对此 ， 由护理部牵头 ， 以患者为中心 ， 联合质控科、大外科、麻醉科、大内科、手术室、供应室、设备科等跨部门多学科组成质量持续改进小组 ， 由4名医生、11名护士长、1名后勤人员组成 。 所有成员均明确角色及岗位职责 ， 熟悉非计划拔管防护工作 。 医护人员均接受非计划拔管相关知识培训 ， 熟练掌握导管维护指引 。

根据2014年6月-12月统计数据 ， 小组运用鱼骨图（图1）分析发生非计划拔管的所有可能原因；同时 ， 依据80/20法则 ， 找出发生非计划拔管的要因：（1）管道维护指引不完善；（2）管道固定与标识方法欠稳妥规范；（3）医护人员接受培训不足；（4）非计划拔管风险评估不充分 ， 见表1 。

----多学科协作降低非计划拔管发生率 这里有个绝招！//----

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