UEX（Unplanned Extubation ， 非计划拔管）指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管无意被拔除 ， 造成损伤甚至引发严重并发症 ， 进而影响预后的不良事件 。 国家护理质控中心将其发生率作为护理敏感质量指标7项结果指标之一 ， 广东省卫生计生委也将其作为重点临床护理质量指标[1] 。 广东省佛山市第一人民医院从2015年4月开始 ， 由护理部牵头 ， 打破部门壁垒 ， 联合质控科、大外科、麻醉科、大内科、手术室、供应室、设备科等多部门多学科 ， 进行非计划拔管PDCA项目管理 ， 以问题为导向持续改进[2] ， 取得了较满意效果 。

1 现状与原因

据统计 ， 2014年6月-12月该院住院患者置管总例数27 523例 ， 发生非计划拔管30例 ， 非计划拔管发生率达0.109% 。 常见管道包括尿管、胃管、胃造瘘管、腹腔与胆道引流管、胸腔引流管、心包引流管、脑室引流管、腰大池引流管、气管插管、气管切开内套管等14种 ， 共涵盖18个重点科室 。 其中 ， ICU、神经外一科、手术室、血液内科、胃肠肿内科5个科室种类多、数量多 ， 管道总数达10条以上 ， 种类达5种以上 。 管道数量排名前5位的依次是PICC、尿管、胃管、CVC、气管切开套管 。

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