儿童开颅术后疼痛的预防与治疗：基于临床证据的系统回顾( 五 )

儿童术后疼痛管理的多模式方案在普遍实践中已被指南认可并被高质量证据强力推荐。但在接受开颅手术的儿童中，多模式方案的某些元素仍然值得怀疑。可待因和曲马多，尽管目前在一些国家禁用于儿童，但在目前的研究测试表明其与相关并发症并无关联。某些基因型中CYP2D6基因的不可预测的代谢和转换率导致了对相关药物的担忧。受试者存在包括术后呼吸抑制等严重副作用的潜在威胁，美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration)对儿童使用可待因和曲马多发出警告。
在小儿颅内手术的处置中，在损益平衡方面还有额外的要求:阿片类药物可能干扰神经系统状态并引起呼吸抑制，局麻药可引起神经元和心脏毒性，非甾体抗炎药可减少血小板聚集并增加颅内出血的风险等。部分试验已对成人开颅手术中各种药物和辅助镇痛疗法（阿片类药物、非甾体抗炎药、NMDA拮抗剂、局部麻醉药、皮质类固醇、抗惊厥药、α2-肾上腺素能激动剂等)的有效性和安全性进行了评估，但在儿童患者中的证据有限。本系统综述的主要局限性为现有研究数量少，已发表研究的方法学异质性高。为尽可能获得更多证据，我们不仅纳入了RCT ，还纳入了前瞻性和回顾性研究。儿童麻醉方面完成研究(尤其是随机对照试验)比较困难发表可能是临床证据数量有限的原因之一，由于这一特定亚群患者的数据持续有限，无论是2014年由Shay等人发表的描述性综述还是目前的系统综述，都无法从循证标准中获得最佳临床方法的明确建议。由于这一现象，儿童开颅术后中度至重度疼痛的发生率高达20-40% ，在临床实践中存在巨大的差异性。
我们承认此局限性，并构思了迄今为止使用各种方法的系统综述，以为未来研究抛砖引玉。我们认为目前数据可以作为一个循证背景，为参与开颅术后疼痛管理的麻醉医师和神经外科医生提供决策依据。在设计合理的随机或观察性研究中，仍有诸多方面有待研究:阿片类药物在监测治疗和副作用方面的影响，非甾体抗炎药的安全性和对乙酰氨基酚的最佳给药方案，提供最有效和最安全的区域麻醉的时机和技术，以及确定多模式方案效果的研究。此外，未来的试验应关注用于特定儿童神经外科患者群体(幕上或幕下手术、颅缝早闭、莫亚莫亚病等)的各种镇痛药物和技术的剂量和时机。基于更全面的方法，一些新的和正在进行的研究方案已发表。影响疼痛强度的外科因素如手术入路等是今后研究中需要解决的关键问题之一，例如，由于有更明显的肌肉损伤以及颈部活动涉及该区域，幕下开颅术比幕上开颅术引起更严重的疼痛综合征。因此，在术后疼痛管理中，应实施以病人和程序为导向的方案。除了需要确定足够并且相关的临床问题和设计详细的研究方案外，根据患者年龄和神经系统状况使用特定的疼痛量表尤为重要。最后，该领域的临床研究应着重强调儿童开颅后持续疼痛的潜在风险。