儿童开颅术后疼痛的预防与治疗：基于临床证据的系统回顾( 三 )

3.1 系统性药物干预
在报道系统性药物干预以预防或治疗开颅儿童术后疼痛的9项研究中， 3项为随机对照试验， 4项为前瞻性观察试验， 2项为回顾性观察试验(表1) 。测试不同阿片类药物方案的安全性和有效性:芬太尼vs曲马多(输注或大剂量给药);吗啡vs.芬太尼或曲马多或安慰剂;肌肉注射和直肠注射可待因[11-13] 。相比曲马多在手术结束后的前4小时持续或大剂量输注，在麻醉诱导时延长芬太尼的输注并持续到手术结束能更有效控制疼痛。与芬太尼或曲马多持续输注相比，曲马多负荷剂量的使用与术后恶心呕吐(PONV)的高发生率相关。三组患者均未出现呼吸暂停或呼吸异常。与芬太尼或曲马多或安慰剂相比，吗啡作为患者控制或护士控制镇痛(PCA和NCA)药物可更有效地预防术后疼痛。在使用曲马多的患者中，术后呕吐比其他组更常见。研究组未出现意识不清和呼吸抑制。可待因肌肉注射或直肠注射对术后疼痛的控制效果相似。值得注意的是，血浆可待因水平在肌肉注射后的30和60分钟明显高于直肠给药后。作者并未报道两组的任何副作用。
在4项前瞻性观察研究中， 3项评价了多模式方法(阿片类药物与非阿片类镇痛药联合使用，如NSAIDs、扑热息痛等)的安全性和有效性;1篇报道了扑热息痛和布洛芬的联合应用在按照“计划方案”或“要求”给药时的疗效。在一单中心的经验中， 71%的儿童使用了静脉注射吗啡(从术中负荷剂量开始，随后持续输注或PCA) 。持续输注的平均时间为33.9 h, PCA输注的平均时间为26.6 h;75%的患者在停止吗啡持续输注后使用可待因或羟考酮。 92%的病例使用扑热息痛补充这种镇痛方案， 2%的病例使用布洛芬。术后中位疼痛评分为0.7 。然而， 42%的儿童报告在随访期间至少有一次疼痛评分≥3 。有趣的是，高龄和严重的术后疼痛之间似乎存在强关联。手术时间的延长预示着需要静脉注射吗啡的时间延长(> 24小时) 。所有研究均未提及呼吸抑制。一项包括了3个中心的多研究中心术后镇痛多模式方案包括氢吗啡酮、吗啡或芬太尼。氢吗啡酮多用于PCA或NCA方案;吗啡通常是“要求”的处方，而芬太尼在两种方法中使用的程度相似。术后第2-3天，患者改用口服阿片类药物，最常见的是羟考酮。几乎所有患者均口服扑热息痛并且没有患者服用非甾体抗炎药。这种全身性镇痛药的组合有效控制了术后疼痛，提高了家长的满意度。接受PCA或NCA方案治疗的患者，其累计阿片类药物剂量比根据“请求”方法治疗的患者高3-5倍。尽管PCA或NCA患者的阿片剂量较高，但两组之间的疼痛评估没有差异。最常见的副作用是呕吐，在术后并发症中占33-66% 。值得注意的是，镇痛治疗没有引起呼吸抑制或精神状态改变。在一项囊括了9个中心数据的多中心研究中，描述了持续输注瑞芬太尼(用于拔管后进入麻醉复苏室(PACU)的术后镇痛)和基于吗啡的PCA(儿童入院神经外科病房时)的数据。 90%的患者联合使用直肠可待因;83%的患者静脉注射扑热息痛， 17%的患者直肠注射扑热息痛;使用最广泛的非甾体抗炎药为布洛芬（口服）。 19%的康复室患者记录到了严重疼痛(FLACC/NRS≥7分) ， 2%的儿童报告术后前两天和第二天有严重疼痛。根据作者报道，不良反应发生率“低”（呼吸抑制2.4% ， PONV 5.6%）。手术时间越长，疼痛越严重。对乙酰氨基酚和布洛芬按“计划方案”每2小时给药一次，从开颅手术后立即开始，并在整个住院期间持续给药，比“根据要求”使用相同剂量的相同药物更有效。未提及救援性阿片类药物和止吐药需求的差异。