儿童开颅术后疼痛的预防与治疗：基于临床证据的系统回顾( 四 )

这两项回顾性研究评估了扑热息痛和可待因“按需”方案中持续输注吗啡的相关性和布洛芬的安全性。补充扑热息痛和可待因“要求”方案与持续注射吗啡与疼痛控制的改善无关。在接受扑热息痛和可待因联合“要求”和持续注射吗啡的患者的病程中，恶心发生率更高。根据作者的结论，使用布洛芬和扑热息痛(每4-6 h服用10 mg/kg布洛芬和每2h或4h交替服用10 mg/kg扑热息痛)并未引起任何明显的术后出血。同时， 17.6%的患者在术后CT扫描中发现肿瘤残腔内存在血迹。作者还声称86%的患者术后“极少使用阿片类药物” ，并且没有患者在出院时使用阿片类药物。
3.2 区域镇痛
共有5项研究评价了区域麻醉在预防或治疗儿童开颅术后疼痛中的安全性和有效性，包括1项随机对照试验(RCT)和4项前瞻性观察研究。 RCT检测术前“头皮阻滞”(0.25%布比卡因与甲基泼尼松龙混合)与“不治疗”的疗效差别。患者进入PACU后15分钟和25分钟，头皮阻滞组患者的疼痛低于“无治疗”组。两组患者术后6小时、12小时和24小时疼痛评分无差异。作者报道，分配到头皮组的患者比“未治疗”组的患者血流动力学更稳定，觉醒更平静。
在4项前瞻性观察性研究中， 1项为病例对照研究，且仅报道了区域麻醉的使用，其余3项描述了区域麻醉作为多模式方案的一部分(后一种方法的证据已在上述章节中描述) 。病例对照研究的目的是测试在手术结束时进行“头皮阻滞”(左旋布比卡因0.125%)与“不治疗”的疗效。与“未接受治疗”的患者相比，接受“头皮阻滞”治疗的患者在拔管后30分钟和8小时疼痛得分更低，需要救援止痛剂更少，恢复到口服给药的时间更早。 3个观察性研究报道了不同的区域镇痛作为多模态镇痛方案的组成部分。在单中心经验中， 79%的患者切皮前使用布比卡因和肾上腺素完成了头皮浸润， 4%的患者使用了选择性头皮阻滞， 17%的患者未使用局麻药。来自3个诊所的多中心研究汇总数据显示，大多数患者进行了手术切口浸润麻醉，未出现患者使用选择性头皮阻滞。该多中心研究提供了9个研究中心的数据，报告了37%的病例使用区域麻醉(罗哌卡因或布比卡因，以手术切口浸润或选择性头皮阻滞的方式实施) 。在综合医院治疗的儿童接受局部麻醉的频率高于在儿科医院治疗的儿童(60% vs 8%) 。觉醒前接受区域麻醉的患者在进入PACU时以及觉醒后15分钟和30分钟的疼痛评分低于仅在手术开始时接受局部麻醉的患者。
讨论
本系统综述总结了预防和治疗儿童(新生儿至18岁)开颅术后疼痛管理的现有临床证据。证据表明，多模式的术后疼痛管理(使用阿片类药物、扑热息痛/非甾体抗炎药和区域麻醉的联合实现)是最可靠的方法。阿片类药物是最常用的药物;值得注意的是，最严重的副作用-呼吸抑制及意识不清非常罕见。现有证据表明，曲马多的有效性较低，与吗啡或芬太尼相比，其PONV发生频率较高。扑热息痛和非甾体抗炎药是常用的辅助用药，可有效减少阿片类药物的用量。目前证据表明，对于这些药物， “计划方案”比基于“病人要求”的处方更可取，但非甾体抗炎药的安全性还不确定。区域麻醉发挥了相关和有效的作用，选择性头皮阻滞能有效预防术后早期疼却很少应用。