臂丛神经临床检查( 二 ) 详细的临床评估应从患者后方检查肩、颈

有些在胸锁乳突肌肌支以远的副神经损伤，内侧部、有时甚至是中间部分的神经或纤维可不受累，但外侧部总会发生瘫痪。因此，出现肩下垂或肩部较对侧正常肩的位置低。在瘫痪侧肩部顶端到身体中线的距离显得短一些。
副神经损伤可导致翼状肩胛，当肩试图外展时肩胛骨通常会向外侧移动，这并不是患者所能掌控的。没有斜方肌脊柱部的协助，在水平面以上作肩外展运动比较困难，且十分痛苦。
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与前锯肌瘫痪引起的翼状肩胛不同，显示斜方肌脊柱部瘫痪引起的翼状肩胛的最佳办法是让患者半屈肘关节向前或跨过胸部用力推，而不是让肘关节完全伸直向前推。副神经麻痹可严重影响肩外展的力学功能。有的患者学会在肩外展到水平位时，将前臂旋转到旋前位，来代偿肩外展功能障碍。
肩胛提肌从颈椎横突向下走行至肩胛骨内上角。该肌肉的神经支配来源于C3、C4、C5神经根，大部分的臂丛损伤和副神经损伤都不会影响该肌肉。因此，即使是严重的臂丛或副神经损伤，仍可有一定的耸肩功能。
副神经麻痹罕有出现胸锁乳突肌瘫痪。这是因为支配这块颈部大肌肉的神经分支在副神经的近侧发出，并走行在该肌肉的深面。这些分支较深并靠近内侧，免于遭受大多数医源性穿通伤或自发损伤。另外，胸锁乳突肌也同时由C2、C3、C4脊神经发出的分支支配。
肩胛上神经麻痹肩胛上神经来源于臂丛上干，支配冈上肌及冈下肌。沿着肩胛冈上界可看到冈上肌。该肌肉提供起始20~30°的肩外展，与三角肌和其他肩胛旁肌群一起完成肩外展动作。
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如果三角肌瘫痪，可让患者仰卧以消除重力的作用，然后嘱患者外展伸直的上肢来检查冈上肌功能。冈下肌是位于肩胛冈下方的一大块肌肉，它是肩及上臂外旋运动的主要肌肉。
肩外旋功能检查方法是，让患者屈肘，检查者握住患者肘部顶端将其固定于患者躯干旁，嘱患者外旋前臂使肱骨及肩关节向外旋转(即做打网球时反手击球的动作) 。
腋神经麻痹腋神经发自臂丛后束，此后后束移行为桡神经。腋神经主要支配三角肌。视诊时，很容易发现这块肩部大肌肉的萎缩，以及肱骨头下坠。腋神经功能丧失影响肩外展功能，特别是水平面方向上超过30°以后的肩外展。
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运动功能丧失可伴有或不伴有肩部外侧感觉改变。感觉改变通常出现在相对急性损伤的患者，几周或数月后下行的颈丛可发出轴芽或分支支配该区域的感觉。因此，随时间推移，如果有感觉丧失也是相对的而不是绝对的。
对于腋神经不完全损伤或已有部分神经再生到达肌肉者，通过视诊和触诊可发现三角肌的收缩。即使是一点点的功能恢复也需要有较大程度的神经再支配，但在三角肌恢复到能抗重力以前，在试图做肩外展超过30°的动作时可以在上臂施加一定阻力。
有时三角肌的前部纤维出现收缩，但中间和后部肌肉收缩微弱。有的患者可通过发达的冈上肌启动肩外展，然后通过肩部旋转肌群和肱二头肌长头的作用来代偿三角肌所丧失的功能，从而获得很好的上臂前曲外展功能。在这种状态下，可触及绷紧的肱二头肌肌腱，而三角肌本身是松弛的或仅有一点点收缩。
随着神经功能的部分恢复，分别检查三角肌的前中后三个部分是非常重要的。例如，三角肌后部肌肉很难达到有协调的恢复，这就必须让患者在躯干稍偏后的平面做上臂外展动作来检查三角肌后部的功能。当患者试图收缩三角肌时，不但要通过视诊，还要通过触诊来检查肌肉，检查时最好让患者站着或在椅子上坐直。