氨甲环酸在神经外科手术中的应用进展

马婷婷董佳曾敏彭宇明

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(05):544-548.
DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200901?00292
基金项目
国家重点研发项目（2018YFC2001901）；
首都卫生发展科研专项项目（2018?2?2044）；
北京市属医院科研培育计划项目（PX2018023）；
首都临床诊疗技术研究及示范应用（Z191100006619068）
REVIEW ARTICLES
神经外科手术常因头皮、颅骨、神经系统以及脊柱血供丰富，手术时间较长而伴有大出血的风险。尽管临床通过改变手术方式、扩容性血液稀释、自体血液回输等方式减少围手术期出血及异体输血，但仍有部分病例因失血较多而不能避免异体输血。大量失血常导致低血压、终末器官损伤以及凝血功能障碍等并发症，且异体输血也有引发输血免疫抑制反应、术后感染等风险。近年来，多项研究表明抗纤溶药氨甲环酸（tranexamic acid, TXA）可减少围手术期出血，降低因出血导致的病死率。本文就TXA在神经外科手术中的应用进展进行综述。
1 TXA的药理学
TXA是人工合成的赖氨酸类似物，可与纤溶酶原的赖氨酸位点竞争性结合，阻止其与纤溶酶结合，抑制纤溶酶活化及与纤维蛋白结合，阻止血栓溶解，从而发挥抗纤溶作用。 TXA还可减少纤溶酶介导的血管活性肽（如缓激肽和组胺）的释放。研究表明，在创伤和产后出血等高纤溶为病理学基础的情况下， TXA可减少纤溶引起的D?二聚体的早期增加。
TXA常见的给药方式包括静脉注射、口服及局部使用。蛋白结合率为3% ，静脉注射后快速分布于滑膜及其他组织，包括脐带血、脑脊液（10%血浆浓度）及母乳（1%血浆浓度）。 TXA以原型通过肾小球滤过而被清除，在给药后2~3 h经尿液排出。其抗纤溶作用可持续7~8 h 。静脉单次注射后24 h ，消除率达90%。 TXA口服后约3 h血浆浓度达峰值，半衰期为1~2 h ，生物利用度约40%。
2 TXA的临床应用
TXA已经广泛应用于心脏、骨科及妇产科手术等以减少围手术期出血，其相关的重点研究如下（表1）。最早的CRASH?2（corticosteroid randomisation after significant head injury?2）试验引发了各界对TXA的关注，该试验纳入了20 211例创伤后8 h内的患者，发现应用TXA能够显著降低患者的全因死亡率以及出血相关病死率，建议将TXA应用于所有创伤患者中。随后作者对CRASH?2的研究结果进行了再次分析，提示创伤后3 h内使用TXA可以降低出血性死亡的风险，但是3 h以后似乎增加了风险。 2018年Gayet?Ageron等的Meta分析也提示，急性出血后立即给予TXA使生存率提高了70%以上，此后每延迟15 min直到创伤后3 h ，生存获益都会减少10% ，再之后没有任何益处。 WOMAN（World Maternal Antifibrinolytic）试验研究TXA在产后出血中的应用，使用TXA 1 g （100 g/L）以1 ml/min速度静脉滴注，若30 min内出血未缓解或者给药24 h内再次大出血则可给予第二剂TXA ，剂量同前，研究表明， TXA组妇女因出血死亡的人数显著减少，尤其是3 h内接受治疗的患者。