氨甲环酸在神经外科手术中的应用进展( 三 )

3.1.2 椎管内肿瘤患者的应用
椎管内肿瘤常涉及多个节段，脊椎松质骨的出血较多，可能导致大量出血。近期发表了一项关于TXA在60例椎管内（T1~S1节段）肿瘤切除术中应用的回顾性研究， TXA组术前30 min给予负荷剂量10 mg/kg ，维持剂量1 mg·kg?1·h?1至术毕。该研究结果提示围手术期应用TXA可以减少术中出血［（253±54） ml比（362±62） ml ， P<0.05］及术后引流量［（84±30） ml比（140±34） ml ， P<0.05］，同时没有增加增加深静脉血栓及其他并发症的发生率。
3.1.3 颅脑损伤患者的应用
【氨甲环酸在神经外科手术中的应用进展】TXA除了减少围手术期出血外，还用于神经系统出血的预防及治疗；使用方案与CRASH?2试验相同。脑出血患者病情进展较快，需要早期进行干预。并且随着血液的大量丢失，凝血因子减少会导致更严重的出血。 CRASH?3试验中，排除预后极差（GCS评分=3分或双侧瞳孔无反应）的病例后，治疗组的头部损伤相关病死率显著降低（P=0.05）；亚组分析提示，治疗组降低了轻中度（GCS评分9~15分且瞳孔有反应）颅脑损伤患者的头部损伤相关性死亡，但没有减轻重度（GCS评分3~8分）损伤患者的病死率；并且对轻中度损伤患者早期治疗（3 h内）更有效，对重度损伤者的治疗效果与时间关系不大。但是在排除颅脑损伤相关死亡后，尽管差异没有统计学意义， TXA组的其他病死率仍相对较高，所以TXA的安全性还需更多临床试验来证实（如PATCH试验等）。近期， July和Pranata 及Chen和Chen 的Meta分析也表明， TXA与创伤性颅脑损伤的病死率降低和出血量的增长有关。值得注意的是， July和Pranata 在偏倚风险较低的随机对照试验的亚组分析中发现， TXA组的血管闭塞事件发生率略低，这可能由于TXA的作用在创伤性脑损伤患者中与抗纤维蛋白溶解无关，而是由于其固有的抗炎作用、对内皮损伤的保护以及改善血小板的功能所致。但Chen和Chen 的分析显示，两组血栓栓塞风险相似，所以仍需大型双盲随机对照试验来评估TXA对血管闭塞事件结局的潜在益处。
总之，目前的证据表明， TXA能够在不增加血栓风险的情况下减少成年人神经外科手术的围手术期出血风险，但不能减少异体输血率。成年人常见的使用方案是静脉应用TXA负荷剂量10~20 mg/kg ，维持剂量1 mg·kg?1·h?1 。 TXA不能降低输血率可能与剂量较低有关，应进一步探究最佳应用方案以平衡降低输血率的需求以及可能增加的血栓风险。
3.2 TXA在小儿神经外科手术中的应用
近年越来越多的研究开始关注TXA在小儿神经外科手术中的应用。 2011年一项个案研究报道2岁儿童在侧脑室脉络丛癌切除术中大出血，进行常规抢救措施后仍不能控制，最后注射TXA 10 mg/kg ，约8 min后外科医师评估止血效果好。侧脑室脉络丛癌是起源于脑室内的脉络丛上皮细胞恶性肿瘤，约80%发生于小儿，为高血管性肿瘤，出血问题是手术是否成功的关键因素。 2014年又有学者报道两例侧脑室脉络丛癌切除术患儿应用TXA（负荷剂量50 mg/kg ，维持剂量5 mg·kg?1·h?1）使失血量低于循环血量的20% ，而没有使用TXA的一例失血量达循环血量的122%。一项回顾性研究提示， TXA（剂量未说明）能够有效降低癫痫病灶切除术患儿术中失血量，减少输血量，且3岁以下患儿更显著。