氨甲环酸在神经外科手术中的应用进展( 二 )

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但围手术期应用TXA的剂量仍存在争议。对于大多数成年人来说， 1 g的总剂量似乎就足够，没有明确证据支持使用更大剂量。然而，心脏手术使用剂量较大，一些研究总剂量可能超过5 g。由于缺乏经验，许多研究仍然借鉴CRASH?2的使用方案。随着TXA的广泛应用，一些脊柱手术研究探索不同剂量TXA应用效果的差异，结果表明较高的剂量可以减少出血量、降低输血率，且安全性差异没有统计学意义。 Meta分析显示，随着TXA剂量从10 mg/kg增加到20 mg/kg ，失血量减少和输血率降低的趋势不明显。在各外科领域中，术前单次静脉注射TXA（最常用剂量15 mg/kg）可以使输血率降低72% ，而不会增加血栓栓塞发生的风险，因此可以考虑术前应用单一剂量的TXA ，尤其是择期日间手术。
为了减少静脉输注TXA的不良反应，有试验研究局部应用TXA ，发现也能有效降低失血量，但Fatima等的Meta分析表示在脊柱畸形手术中局部应用TXA并没有减少术中失血，而是显著减少了术后的失血量以及输血率；且亚组分析表示，低剂量TXA（250~500 mg）比高剂量（1~3 g）方案在减少术后失血方面更有效。而且越来越多的临床研究关注口服TXA ，证实其与静脉输注具有相同的临床效果，且此法经济易行，期待应用于临床。
3 TXA在神经外科手术中的应用
3.1 成年人神经外科手术中的应用
3.1.1 颅脑肿瘤患者的应用
部分颅脑肿瘤位置深且血供丰富，手术切除困难，时间较长；并且颅脑肿瘤切除伴有严重的出血可能会影响肿瘤的完全切除。脑膜瘤和颅底肿瘤分别由于软脑膜寄生和侵入附近的鼻窦和血管导致出血量较多，且有研究认为软脑膜可能富含组织型纤溶酶原激活剂导致脑膜瘤局部高纤溶而加重术中出血。 2015年Vel等分析了低剂量TXA（负荷剂量10 mg/kg ，维持剂量1 mg·kg?1·h?1）对开颅肿瘤切除术患者术中失血的影响，研究显示TXA组术中失血量少于对照组［（817±423） ml比（1 084±605） ml ， P=0.012］，异体输血率虽有减少，但差异没有统计学意义（21%比30% ， P=0.109）。 Hooda等观察了TXA对脑膜瘤开颅切除术术中失血的影响，研究将TXA负荷剂量增加了一倍，而维持剂量不变获得了同样的结论。 Goobie等在小儿颅缝早闭手术中使用更高剂量TXA（负荷剂量50 mg/kg ，维持剂量5 mg·kg?1·h?1）同样发现术中输血量显著减少。 2016年Mebel等的复杂颅底手术的回顾性研究纳入529例复杂颅底手术患者，校正术前Hb、肿瘤直径和外科手术种类后， TXA是围手术期输血的独立保护性因素（OR 0.32 ， 95%CI 0.15~0.65），且没有明显增加癫痫或血栓并发症的风险。但该研究时间跨度大， TXA剂量不明确且应用不随机，结果可能存在偏倚。