伦理学者眼中的真实世界研究( 二 )

2016年，美国FDA等部门针对《21世纪治疗法案》中的指示和授权，联合制定了“美国企业和FDA工作人员指南草案”（为征求意见稿，以下称“美国RWE指南草案”），旨在提出不具约束力的建议。其进一步明确和区分了真实世界数据（real-world data,RWD）和RWE两个概念如下[7]： RWD是从传统的临床试验之外的来源收集的数据。这些来源可能包括大规模简单试验，或实用的临床试验，前瞻性或回顾性研究，数据库研究、病例报告、行政和医疗索赔，电子健康记录，这些作为一个公共卫生调查或常规的公共卫生监测的一部分，和登记（如设备、程序或疾病登记）所获得的数据。这些数据通常来自医疗保健中使用的电子系统、医疗设备中的数据和/或在护理期间跟踪患者的经历，包括在家庭使用装置。
RWE是来自RWD元素聚集和分析的证据。 RWE来源于RWD ，二者的共同点在于：无论是任何形式和方式，包括医疗记录、数据库、收集或存储、汇总或存储提炼，都不应该影响或改变患者的常规临床医疗，包括治疗方法的选择。但并不是所有的RWD都是有价值的数据或有效数据，成为RWE ，特别是可以作为药物和医疗器械审查的证据是有所要求的。需要说明的是， RWE能够为临床医疗决策发挥一定的作用，但在药物和医疗器械审核中，只能作为现有临床试验的补充，不能替代临床试验的作用，而且其应用范围是有限的。
3 RWE的医学伦理学意义
RWE来自典型临床试验以外的医疗保健信息，包括电子健康档案、医疗保险理赔与账单、药品与疾病的登记单，以及从个人医疗器械与保健活动中收集来的数据等。 RWE的获得不干预临床常规诊疗，能够排除研究目的干扰，减轻对受试者带来的损害，使医学研究中受试者的个体利益与研究目标一致，减轻受试者因研究本身带来的损害，最大限度地保障受试者权益，这是RWE最重要的伦理学价值。
美国RWE指南草案不仅对RWE和RWD进行了阐释，还明确和列举了RWE的6大应用方向：扩大适应症；上市后监测研究；作为批准条件的批准后设备监控；对照组；补充资料，以及目标绩效标准和绩效目标[7] 。 RWE将在已审批上市药物说明书扩大适应症的审核方面大有作为。临床实践中发现一些上市药物对另一种疾病或症状有很好的治疗效果。依据我国相关法律法规，上市药物用于说明书以外的治疗适应症扩大按照新药审批程序。这些药物的安全性已经过严格的审核，按照新药审批程序是一种变相浪费；如果把RWE纳入其补充数据，可以更快让更多的患者受益，符合患者受益伦理原则。
临床工作中，医生发现潜在有效或更好的治疗方法，如果遵循传统的临床试验方案设计，入组对照组的患者，往往只能用安慰剂或现有（包括已确定无效）的治疗方法。明知有更好的治疗方法，还依照随机对照分组原则，对一部分患者仍然实施不好的方案，这在一些严重威胁人类生命的疾病中很难进行，不仅违背医学研究伦理中保护受试者权益的原则，更违背患者最佳受益的临床医学伦理原则。临床医生更愿意遵循患者最佳利益原则，尽可能地为患者实施潜在有效或更好的方案。如前所述，诊疗实践中有部分患者因自身客观原因不能实施潜在有效方案，可以自然形成RWE的对照组。经过对大量数据的总结分析，仍然可以得出有价值的研究结果和结论。因此，把RWE作为药物和器械研发审核的补充数据，更符合医学研究的生命伦理学原则。