伦理学者眼中的真实世界研究

2015年7月，美国《21世纪治疗法案》通过了真实世界证据(real-world evidence,RWE）扩大应用的提案。该法案指示美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration ， FDA）将“病人经验数据”纳入新药和设备审查的风险收益的确定中,还授权FDA考虑使用临床经验数据作为审查、扩大先前已批准产品说明书的适应症的可行性,扩大了可作为医疗器械上市后安全性证据RWE的类型[1] 。
这意味着美国政府把RWE作为药品和医疗器械审批决策的补充证据，使RWE得到广泛关注[2] 。 RWE是指从随机对照试验以外的其他来源获取的关于用药方式、药物潜在获益或者安全性方面的数据[1,3] 。近期基于RWE的研究也明显增多，包括一些不适合进行随机对照研究的特殊人群——老年和儿童人群[4-5] 。 2015年9月17日，英国医学科学院与英国制药工业协会合作，举办了有关RWE的研讨会，探讨RWE的可接受性[6] 。
事实上，真实世界研究并不是一个新的研究概念或方式。医学及相关领域科学的发展，使当前的临床实践中，针对一种疾病往往存在多种治疗方法和药物，因患者的个体差异或患者行使自主选择权会产生真实世界（非干预）自然分组，但完全依赖于这种小样本量临床实践数据的研究结果的偏倚性较大，这是最初建立临床试验的初衷。
近年来，临床试验的费用急剧升高，药物研发的失败率极高，进入临床试验期，超过90%的药物因为有效性、毒性，或可靠的生产等相关问题未能上市；且中长期临床实践证实，很多基于随机对照等原则精心设计的临床试验和前瞻性临床研究，其结果仍具有偏倚性。而电子病历以及互联网和远程技术的应用和普及，通过数据共享，可以对不同机构、不同区域数据进行整合和挖掘，可以有效克服单机构小样本数据的不足和缺陷。
RWE可以用于治疗和新药研发的所有阶段，但之前主要用于早期研发决策和上市后的安全监督或有效性的比较研究。 RWE纳入医学研究和药物研发不仅具有节约成本等经济价值，一定程度上更加符合伦理学原则，但RWE及其数据来源和特点，使其不仅具有显著的伦理学价值，也存在一定的隐患和问题。
1 RWE与临床试验和临床实践
RWE的伦理学价值和潜在问题是由RWE的优势和特点所决定的。 RWE与临床试验、临床实践的比较见表1 。

本文插图

2 RWE与真实世界数据
RWE与临床试验、临床实践相比呈现的特点和优势，既来源于临床实践等真实世界实际情况，又不干扰和改变临床实践，使RWE被美国政府纳入了药物或医疗器械审核的支持数据。但是，从表1中我们也可以看到，虽然RWE和临床实践数据的来源相似， RWE不等于临床实践本身。