精彩病例丨CDQI实践出真知第七期：高龄房颤合并心衰的治疗探索( 三 )

【治疗经过】
入院后第二天行RFCA术，术前心电监护为房颤心律，行肺静脉及二尖瓣峡部补点消融和左房碎裂点位消融之后出现多种房扑，包括左房顶部依赖房扑、右房界嵴相关房扑、另一种左房顶部依赖房扑及左房前壁瘢痕依赖性房扑，最后于左房前壁瘢痕处消融后转为窦性心率。验证双侧肺静脉、顶部线、三尖瓣峡部阻滞，二尖瓣峡部未阻滞。超声未见心包积液，结束手术。

本文插图
【精彩病例丨CDQI实践出真知第七期：高龄房颤合并心衰的治疗探索】2a

本文插图
2b

本文插图
2c

本文插图
2d

本文插图
2e
图2a、2b、2c、2d：消融过程中出现的不同房扑
图2e：消融靶点
术后心电图（图3）

本文插图
图3 术后心电图

术后6小时：患者诉胸闷、喘憋，不能平卧，查体：血压188/99 mmHg 心率90 bpm 律齐，双肺满布湿啰音，双下肢浮肿。心电监测：窦律 90 bpm ， NT-proBNP 2442 pg/ml 。考虑急性心衰发作，予呋塞米20mg iv ，西地兰0.4mg iv及硝酸甘油50mg ivgtt降压治疗。 2小时后略有缓解，血压波动在130-150/70-80mmHg 。
术后第二天：早6点转为房扑律（图4） HR 126 bpm 。予胺碘酮静脉转复治疗，血压波动在130-150/80-90 mmHg ， HR90-120 bpm 。记24小时出入量。夜间出现喘憋，予利尿治疗后症状好转。

本文插图
图4 房扑发作心电图
术后第3-5天：患者间断夜间喘憋，予利尿治疗后症状好转；心电监护提示房颤、房扑律，短暂窦律；血压波动在140-150/70-80 mmHg ，心率波动在80-140 bpm；NT-proBNP：1496pg/ml ，血钾：3.4-3.5mmol/L 。予沙库巴曲缬沙坦100mg BID降压、控制心衰，胺碘酮0.2g TID及倍他乐克12.5mg BID 节律及室率控制，补达秀1g BID ，枸橼酸钾1袋TID补钾治疗。
复查超声：LA 47*46*59mm ， IVS11mm ， LVDd51mm ， EF59% ， TVRmax3.99m/s ， SPAP74mmHg 。超声提示：双房增大，二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（中度），肺动脉高压（中度）。
术后第6-7天：患者喘憋症状较前明显好转，自觉夜间心悸明显；血压120-140/60-80 mmHg ，心率130-150 bpm；心电监护提示房颤、房扑及窦性心律交替出；NT-proBNP 914 pg/ml ，复查血钾 5.02 mmol/L 。予倍他乐克调整为25 mg BID 。