精彩病例丨CDQI实践出真知第七期：高龄房颤合并心衰的治疗探索( 二 )

【辅助检查】
入院心电图：心房颤动（图1）

本文插图
图1 入院心电图
超声心动图：
LA 48mm ， LVDd 48mm ， IVS 12mm ， EF 60% ，二尖瓣反流（少量）
经食道超声心动图：双房及心耳血流自发显影
胸部CT：心影饱满伴双侧胸腔积液(少量)
化验：甲功：(-)；血脂：TG 0.71 mmol/L ， TC 3.66 mmol/L ， LDL-C 2.20 mmol/L ， HDL-C 1.34 mmol/L；血糖：10.74 mmol/L；NT-proBNP：711 pg/mL；血气分析：PO2 81.8mmHg ， SO2 96.2%；eGFR 60.79；肌酐清除率70.65；K+：3.60 mmol/L 。
【入院诊断】
持续性心房颤动（CHA2DS2-VASC=5, HAS-BLED=2）
持续房颤、房扑射频消融术后
慢性心力衰竭
高血压3级（极高危组）
2型糖尿病
诊疗思路
【分析】
一、病例特点
1.老年男性，慢性病程；
2.主要表现为间断心悸伴喘憋，结合心电图、超声及实验室检查诊断房颤、慢性心力衰竭。
3.既往：高血压、糖尿病；
4.体检：心浊音界正常，心率99次/分，心律绝对不齐，未闻及杂音；双下肢无水肿；
5.辅助检查：心电图示心房颤动。
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.持续性心房颤动：老年男性，间断心悸为主要症状，最长持续时间超过7天；
2.持续房颤、房扑射频消融术后，慢性心力衰竭，高血压3级（极高危组）， 2型糖尿病：根据既往病史诊断成立。
（二）鉴别诊断
1．心房扑动：心房扑动心电图表现为P波消失，代以形态、间距及振幅均绝对整齐呈锯齿状F波，频率250～350次/分钟，常见的房扑多为2：1传导。心房扑动呈1：1下传时可使心室率快达250次/分钟左右，可出现低血压、头晕、心悸、心绞痛，甚至心源性休克。与该患者心电图表现不符。
2．房性心动过速：根据发生机制与心电图表现的不同，可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速与混乱性房性心动过速三种。心房率通常为150～200次/分。 P波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立。常出现二度I型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2：1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响。 P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）。刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞。发作开始时心率逐渐加速。与该患者心电图表现不符。
三、治疗计划
1. 药物治疗：达比加群 150mg Q12h抗凝，苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5mg BID控制血压，门冬氨酸钾镁 2片 TID补钾，雷贝拉唑 20mg QD保护粘膜；
2. 排除手术禁忌，拟择期行房颤射频消融术。