后踝固定与否对不同 Haraguchi 分型后踝骨折疗效的影响( 五 )

本研究发现在 HaraguchiⅡ型患者中，后踝固定组末次随访时 AOFAS 踝与后足评分中的疼痛和日常生活质量评分均高于未固定组，而其余类型骨折中固定后踝与否其预后差异无统计学意义，表明在Ⅱ型组中固定后踝能够提高术后疗效，而对Ⅰ型和Ⅲ型影响较小。尽管临床对于后踝骨折是否内固定尚无统一意见，但是当后踝骨折线延伸至内侧（HaraguchiⅡ型）时，文献报道多采用切开复位内固定治疗[20-23] 。 Mangnus 等[24]通过 CT 图像的 Cole骨折绘图法对 45 例后踝骨折进行定性分析研究，结果发现 Haraguchi Ⅱ型采用切开复位内固定治疗效果更佳。另外，有学者[25]将骨折线延伸至内侧的后踝骨折称为后 Pilon 骨折。张光明等[26]对后 Pilon骨折形态和损伤机制进行三维有限元分析，结果提示复位及固定后内侧骨折块至关重要。当后踝骨折为 HaraguchiⅡ型时，绝大多数患者关节面存在压缩嵌顿的骨软骨块，增加后踝受累范围及关节不稳定程度，因此后内侧骨块必须及时坚强固定。 HaraguchiⅡ型后踝骨折需要坚强固定的原因可能有两点：第一，胫骨远端后内侧骨折块为HaraguchiⅡ型后踝骨折的关键骨折块，可防止距骨向后脱位且其后方紧贴胫后肌腱，故需行内固定治疗；第二，三角韧带可限制距骨外旋、外翻，是踝关节内侧最重要的稳定结构，其部分附着于后内侧骨折块上，当后者发生移位时前者连续性未中断，故复位后内侧骨折块可恢复三角韧带正常解剖结构，从而增加踝关节内侧稳定性。由此可见，固定后踝对于 HaraguchiⅡ型骨折恢复后踝骨性结构、修复关节面、重建踝关节稳定性具有重要意义，因此绝大多数骨科医生会对该型后踝骨折选择内固定治疗。近年研究[27-30]认为直接切开复位钢板内固定后踝骨折，在生物力学、临床疗效等方面优于间接复位和经皮螺钉固定。所以本研究认为，对于 HaraguchiⅡ型后踝骨折，不论骨折块大小均应行切开复位内固定术，而Ⅰ型和Ⅲ型是否固定后踝对预后影响较小。综上述， Haraguchi Ⅱ型骨折患者较其他类型患者预后更差，尤其在术后疼痛发生方面，手术切开复位内固定后踝能够明显提高该型患者术后治疗效果，且患者的踝关节、后足功能恢复更好。
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陈哲主任医师、硕士研究生导师，浙江中医药大学附属第二医院脊柱外科主任。专业主攻脊柱外科手术治疗，并结合医院的中医特色，开展颈肩痛、腰腿痛、骨关节病及四肢创伤的中西医结合诊治。承担国家自然科学基金面上项目、浙江省科技厅公益性计划项目、浙江省科技厅公益性计划项目、吴阶平医学基金会项目等多项课题。