后踝固定与否对不同 Haraguchi 分型后踝骨折疗效的影响( 二 )

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临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 确诊为三踝骨折；② 有完整病历及影像学资料，包括手术前后踝关节正侧位 X 线片和术前踝关节 CT 平扫及三维重建；③ 骨折前踝关节功能无障碍，且无严重踝关节疾病；④ 随访时间 1 年以上。排除标准：① 非外伤性踝关节骨折；② 双侧踝关节骨折；③ 骨折至手术时间> 3 周；④ 合并严重心肺疾病，一般情况差不能耐受手术者。 2015 年 1 月—2019 年 9 月共 86 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 29 例，女 57 例；年龄 26～82 岁，平均55.2 岁。骨折位于左踝 43 例，右踝 43 例；伴有踝关节脱位 21 例。术前均行踝关节正侧位 X 线片检查和 CT 平扫及三维重建评估骨折情况。按照Haraguchi 分型进行分组，其中Ⅰ型组 38 例、Ⅱ型组 30 例、Ⅲ型组 18 例。 3 组患者性别、年龄、骨折侧别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1 。

本文插图
【后踝固定与否对不同 Haraguchi 分型后踝骨折疗效的影响】1.3 治疗方法
术前常规进行外固定，给予消肿、止痛、调节骨代谢等对症处理，待踝关节皮肤出现褶皱后进行手术。通过踝关节外侧入路暴露外踝，手法复位满意后使用钢板在腓骨远端进行内固定。视主刀医生临床经验决定是否对后踝骨折进行内固定（Ⅰ、 Ⅱ、Ⅲ型组分别行后踝固定 23、21、5 例）。通过外踝原切口（10 例）或踝关节后内侧入路（2 例）对后踝进行复位内固定，或直接采用拉力螺钉经皮固定后踝（37 例）。所有患者内踝骨折经内侧弧形切口复位后，用螺钉进行内固定。若存在下胫腓联合不稳定（24 例），则用 1～2 枚螺钉从外踝穿腓骨和胫骨外侧 3 层皮质进行固定。
1.4 术后处理及疗效评价标准
术后 3 d 开始进行踝关节主、被动功能锻炼，术后 6～8 周开始负重锻炼。
术后定期随访，复查踝关节正侧位 X 线片或CT 平扫及三维重建。记录并比较各分型组患者手术时间、骨折愈合时间、完全负重时间、术后关节平整度、关节退变程度。其中，关节平整度评价包括正常和欠佳，正常定义为无后踝移位或后踝关节面移位≤1 mm ，欠佳定义为后踝关节面移位> 1 mm[8] 。关节退变程度参照 Domsic 等[12]提出的踝关节炎分级法进行评价，分为正常、轻度（有骨赘形成但无关节狭窄）、中度（骨赘形成并关节狭窄）及重度（关节严重狭窄或无关节间隙）。采用美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分[13]评价患者踝关节功能，包括疼痛、日常生活质量、关节活动度和关节稳定性 4 个方面。比较各分型组内后踝固定组与未固定组 AOFAS 踝与后足评分差异。1.5 统计学方法