后踝固定与否对不同 Haraguchi 分型后踝骨折疗效的影响( 四 )

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讨论
3.1 后踝骨折分型
目前最常用的踝关节骨折分型为 Lauge-Hansen分型、Danis-Weber 分型及 Haraguchi 分型。 3 种分型各有优缺点， Lauge-Hansen 分型能够清晰体现受伤时足姿势及外力方向与韧带损伤或骨折间的关系，虽然对治疗方法的选择具有重要指导作用，但并未详细描述后踝骨折损伤；而 Danis-Weber 分型仅着重强调了腓骨骨折的治疗，也缺乏对后踝骨折的详细描述。上述两种分型在判断踝关节骨折时均基于踝关节侧位 X 线片，由于 X 线片分辨率较低且为单一维度成像，故很难发现真实的后踝受累情况。因此， Haraguchi 等[11]通过分析 57 例后踝骨折患者的踝关节 CT 资料，最终确定根据 CT 胫骨远端横断面的后踝骨折形态进行分型， Ⅰ型为后外侧斜形（约占 67%）， Ⅱ型为内侧延伸形（约占 19%），Ⅲ型为小撕脱形（约占 14%），表明 Haraguchi 分型可描述后踝骨折形态进而指导临床治疗。 3.2 后踝骨折形态与踝关节功能预后之间的关系
内、外踝骨折时行内固定治疗预后良好，但合并后踝骨折时，患者术后满意度往往较低，同时可能出现踝关节不稳、创伤后关节炎等严重并发症，预后较差[2] 。随着 CT 后处理技术在临床的广泛应用，后踝骨折的形态学特点逐渐被学者们重视[14-16] 。 Blom 等[17]通过对 73 例旋转型踝关节骨折患者进行多元回归分析，发现是后踝骨折形态而并非后踝骨折块大小决定了患者预后。 2020 年， Blom 等[9]进一步对 70 例后踝骨折患者进行队列研究，在双变量分析中后踝骨折形态（P=0.039）及骨折块大小（P=0.007）均与预后显著相关，但是多变量分析中仅后踝骨折形态（P=0.001）影响预后。我们的研究结果显示， HaraguchiⅡ型组末次随访时 AOFAS 踝与后足评分总分及疼痛评分均低于 Ⅰ型组和Ⅲ型组，表明后踝骨折线延伸至内侧的踝关节骨折（HaraguchiⅡ型）预后较其他类型差。 Verhage 等[18]通过对 243 例踝关节骨折患者术后远期功能和影像学结果分析，认为当骨折线累及内踝时，其功能预后较其他踝关节骨折类型患者更差。其原因可能与 HaraguchiⅡ型骨折发生机制有关，当踝关节处于跖屈位时，距骨旋转后撞击后踝导致后踝骨折，常同时伴有后外侧骨折块和后内侧骨折块，前者通过下胫腓后韧带与腓骨远端相连维持其稳定性，而后者无坚韧软组织与腓骨相连，常处于孤立状态易导致距骨脱位[19] 。所以，后踝骨折线累及内侧时，往往伴有较高的创伤性关节炎发生率，从而导致预后不佳。因此，我们认为后踝骨折形态可能影响后踝骨折患者的预后，而 Haraguchi Ⅱ型后踝骨折较其他类型骨折预后更差，尤其在术后疼痛发生方面。在选择后踝骨折的治疗方案时，临床医生应更加倾向于基于后踝骨折形态学方面，而后踝骨折块大小、移位程度仅是众多参考指标之一。3.3 Ⅱ型后踝骨折术中固定后踝的重要性