什么是脑功能区胶质瘤？解读功能区定位最新观点及手术策略( 五 )

③ 术前癫痫评估：强烈推荐对患者的癫痫史、癫痫发作的症状、癫痫发作程度及药物控制这四方面情况客观评估。具体细则参考《国际抗癫痫联盟（ILAE）癫痫治疗指南1981年版、1990年修订版及2013版癫痫治疗指南》。
3、手术准备
① 切口设计：根据病变的部位和功能区的位置设计切口，原则上应包含肿瘤和其累及的重要功能脑区（监测靶区）。基于以下因素综合考虑：①暴露病变及周围功能区，利于术中监测和功能定位保护。 ②复发率高的肿瘤（如脑胶质瘤）要考虑二次手术可能。 ③功能区分布的个体间差异性。 ④皮下动脉，静脉窦，发际线等常规需要考虑的结构因素。
②体位：常采取侧卧位或仰卧位，以头架固定。若采取仰卧，应严密注意防范术中误吸的发生。选择的体位要保证患者术中舒适，摆好体位后使用保温毯有助于减少患者唤醒后寒战以及其引起的颅内压增高等。
③ 麻醉方式：目前的功能区脑胶质瘤唤醒手术可以分为两种：术中唤醒麻醉开颅脑功能区肿瘤切除术和监护麻醉下全程清醒开颅脑功能区肿瘤切除术。睡眠-清醒-睡眠（AAA）麻醉模式，是目前最为常用的唤醒手术麻醉方式，是一种深度麻醉接近于全身麻醉的技术，此种技术需要喉罩、带套囊口咽气道等辅助气道工具来保持患者气道通常；在监护麻醉下进行的全程清醒开颅脑功能区肿瘤切除术，是一种使患者处于适度镇静的清醒状态下的肿瘤切除手术，其优势在于手术过程中患者一直处于自主呼吸状态，无需进行喉罩等辅助通气设备，可避免术中唤醒后因拔除喉罩诱发患者颅内压增高。
4、术中操作
开颅过程：头架固定钉局部浸润麻醉、头皮重要神经阻滞（眶上神经和滑车上神经、耳颞神经、枕小神经、枕大神经和第三枕神经）和切口局部浸润麻醉，切口麻醉范围包括术野皮肤、皮下至骨膜，包括皮瓣基底部。告知麻醉医师唤醒患者，并对硬膜用2%利多卡因浸润棉片覆盖15-20 min 。待患者唤醒且一般状况及情绪稳定后，剪开硬脑膜并四周悬吊硬脑膜（不可过度牵拉），硬膜外彻底止血。
术中影像学技术：强烈推荐：神经导航系统；推荐：可使用术中MRI、术中超声等。
① 神经导航系统：术中可根据导航棒探针的位置，确定手术切除位置及切除深度（3级证据）。
② 术中MRI技术：可以辅助术者确定肿瘤切除后残余肿瘤的体积，提高肿瘤的最终切除程度（3级证据）。

【什么是脑功能区胶质瘤？解读功能区定位最新观点及手术策略】（德国INI国际神经学研究所术中磁共振手术室）
③ 术中超声成像：可在术中辅助判断肿瘤范围和切除程度，提供病变周围及内部血流情况。