什么是脑功能区胶质瘤？解读功能区定位最新观点及手术策略( 四 )

六、脑功能区胶质瘤手术策略
1、手术方式：目前，对功能区脑胶质瘤患者手术时推荐采用术中唤醒配合术中脑功能定位，在提高肿瘤切除范围及切除程度的同时，可有效避免患者出现术后永久性功能障碍。适应证包括：累及脑功能区的脑胶质瘤患者；对功能定位有主观配合意愿；自愿接受唤醒麻醉手术者。
除常规全麻下开颅手术禁忌证外，禁忌证还应包括：患者术前出现严重的颅内高压症状或已存在脑疝，常规术前使用脱水药物后功能无改善；存在意识障碍或重度认知障碍；明确精神病史；沟通交流障碍，存在严重神经功能缺失或难以配合完成术中指定检测任务；麻醉医师和手术医师无唤醒手术经验；患者拒绝接受唤醒麻醉手术；年龄小于18岁（相对禁忌）心理发育迟滞；患者不能长时间耐受固定体位。
2、术前评估：主要可分为影像学评估、神经功能评估和术前宣教三部分内容。
① 术前影像学评估：强烈推荐：T1、T2、T2-FLAIR、T1增强、任务态血氧水平依赖功能磁共振成像(BOLD-fMRI)、DTI、3D-T1WI；推荐：MRS、静息态功能磁共振(Rs-fMRI)、PWI 。 T1、T2、T2-FLAIR、T1增强：可确定病变范围，水肿及恶性程度。肿瘤侵袭区域和功能区的距离与患者的功能状态相关。当肿瘤距离手运动区皮质小于6mm时，肿瘤易造成患者术前肌力损伤。 BOLD－fMRI技术常用于对患者四肢运动功能区及语言功能区的定位（3级证据），但当肿瘤临近功能区（如肿瘤距离手运动区皮质小于4mm时），其定位准确效度会受肿瘤影响而下降（3级证据），因此需谨慎对待定位结果。术前应用fMRI技术对患者进行功能区定位，有利于术者在术中确定肿瘤的切除范围，有效避免患者术后出现永久性功能损伤（3级证据）。 Rs-fMRI是一种不需要患者在检查中完成任务的成像方法（3级证据），推荐将该技术作为一种补充检查手段（3级证据），应用于无法配合完成BOLD-fMRI检查的患者。 DTI及纤维束追踪：强烈推荐在肿瘤侵犯脑功能区的脑胶质瘤患者中使用，可以提高肿瘤切除范围，同时保护患者的神经功能（3级证据）。同时，推荐在非功能区脑胶质瘤患者中广泛应用该技术，以了解肿瘤与周围神经纤维解剖结构的情况。
② 术前神经功能评估：术前应用客观神经心理学量表评估患者的功能状态，为术者制定手术及术后治疗方案提供帮助。应用的量表应具备包含正常范围参考值、可重复性高等特点。强烈推荐：KPS、爱丁堡利手检查；推荐（根据肿瘤累及的脑功能区选择）：韦氏成人测验、西部失语症检查（WAB）中文版、ABC失语症检查、忽视测评：（如线段等分划消实验等）；可推荐：韦达（WADA）试验、中国康复研究中心失语症检查法（CRRCAE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、症状自评量表（SDL90）。