晚期|免疫治疗联合化疗，这个晚期患者的肿瘤明显消退！化疗|消退|食管|免疫治疗|患者|肿瘤

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食管胃结合部癌是发生在食管与胃的移行带的肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势。大部分病人在就诊时已处于晚期，失去手术机会。目前，晚期食管胃结合部癌没有最佳的治疗方式，经放化疗后其 5 年生存率不足 15%。
免疫治疗目前已由晚期食管癌的后线治疗进入到二线治疗，但是在局部晚期食管癌的治疗中，免疫治疗的各项临床试验正在广泛开展。
本文分享一例局部肿瘤负荷巨大的局晚期食管胃结合部癌患者，接受信迪利单抗联合 TC 方案化疗后，局部肿瘤病变范围明显退缩，安全耐受性良好，为后续根治性手术或根治性放疗创造良好条件的病例。
基本病史
患者：男性，54 岁。
2019 年 12 月因「进行性吞咽梗阻 1 月余」就胸外科。
2019 年 11 月 6 日
胃镜检查示：食管距门齿 36 cm-贲门见溃疡型新生物，其全环生长并侵及胃底、胃体上部小弯。
超声胃镜示：贲门、胃底、胃壁五层结构破坏；病变已侵犯浆膜外，周围有淋巴结肿大。
病理诊断（距齿 36 cm 及胃底活检小标本）：查见异型细胞，疑癌。免疫组化：P63（+），CK8/18（+），P40（+），CDX-2（±），CD56（-），CgA（-），Syn（±），TTF-1（-），Ki67（约 90%），CK5/6（+），CK20（-）；结合免疫表型结果及形态学特点疑为低分化癌。
2019 年 12 月 10 日
上腹增强 MRI：食管胸下段、贲门、邻近胃底体小弯侧壁多发性软组织不规则增厚；病变周围脂肪间隙模糊受侵；肝胃间隙、腹膜后多个淋巴结增大，部分与邻近胃小弯侧胃壁分界不清，多系转移。
（上下滑动查看检查结果）
该患者被诊断为：食管胃结合部低分化癌侵及胃小弯伴肝胃间隙淋巴结转移（cT4N3M0）。
怎么治疗？
手术？
经与胸外科 MDT 讨论，并考虑到患者肿瘤侵犯胃体，局部肿瘤分期较晚，手术难度极大，不建议初始手术治疗。
放化疗？
如选择同步放化疗或单纯放疗，期间出现食管穿孔、胃穿孔之可能性极高，风险极大。MDT 组建议考虑包括化疗在内的全身治疗方案以缩小肿瘤及降低肿瘤分期，为后续治疗创造机会。
最终，我们选择了新辅助免疫治疗联合化疗，具体方案：
信迪利单抗注射液 200 mg ivgtt d1 Q3W + 紫杉醇注射液 180 mg ivgtt d1 + 卡铂 300 mg ivgtt d1 Q3W，共 2 周期。
效果如何？
经 2 周期治疗后再过一个月入院复查，行颈胸腹增强 CT（图 2）。与治疗前 CT（图 1）比较，发现肿瘤明显缩小，达到部分缓解（PR）。
经胸外科会诊后，考虑有手术指征，建议手术治疗。
患者拒绝手术治疗，要求继续行放疗。我们采用 IFI 累及野照射技术来勾画靶区，采用图像引导的适形调强放疗技术（IGRT），靶区剂量：GTV（食管下段及食管胃结合部肿瘤、阳性淋巴结）1.8 Gy/f×qd×28f（50.4 Gy）。

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图 1（左列）：治疗前胸腹增强CT ；图 2（右列）：治疗后一个月胸腹增强 CT
收获与思考
我为什么选择这个治疗方案？
2014 年 KEYNOTE-028 研究首次尝试在晚期食管癌及食管胃结合部癌中给予帕博利珠单抗单药治疗，获得了最佳总体缓解率达 30%。
以该研究作为基础，涌现了大量的治疗晚期食管癌及食管胃结合部癌的新研究，包括 KEYNOTE-180、KEYNOTE-181、ATTRACTION-03、ESCORT。它们证实二三线使用免疫抑制剂较单纯化疗对延长生存期上有益。
2020 年 CSCO 食管癌诊疗指南中也将免疫治疗列为了晚期食管癌二线治疗的一级推荐。但在局部晚期食管癌的治疗中，新辅助放化疗后手术治疗或根治性放化疗仍是一线标准治疗方案。
目前已有研究开展新辅助免疫联合化疗、新辅助免疫联合放疗的临床试验，初步研究结果提示免疫治疗的加入均能提高术后 pCR 的概率。