风湿免疫病患者手术前后究竟该如何调整药物？随着风湿免疫病学科的发展

随着风湿免疫病学科的发展，越来越多的抗风湿药物（DMARDs）、生物制剂（比如肿瘤坏死因子拮抗剂等）以及小分子靶向药物（JAK抑制剂，比如托法替布等）应用在临床，很多类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎以及系统性红斑狼疮（SLE）等风湿免疫病患者的生活质量也得到了很大的提高。
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但我们依然要面临一个问题：由于诊断延迟、治疗不规范、患者不配合等各种原因，导致了很多患者不得不面临各种手术问题：尤其是膝关节及髋关节置换术。比如强直性脊柱炎和类风湿关节炎导致的髋关节、膝关节破坏、强直、融合，系统性红斑狼疮患者长期使用激素导致的骨质疏松继发椎体压缩性骨折、股骨头坏死等；这些问题，都需要通过手术来解决。而且通过手术治疗后，患者的生活质量能够得到极大的提高。
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但是，这部分风湿免疫病患者和普通的关节炎患者不同，有研究表明：在需要行髋关节或膝关节置换手术的患者中， 46%的类风湿关节炎患者接受了生物制剂治疗， 67%接受传统DMARDs治疗，还有25%接受糖皮质激素治疗；75%的SLE患者接受免疫抑制药物治疗， 15%接受糖皮质激素治疗。上述药物都具有免疫抑制作用，那么在围手术期究竟该如何用药，才能够尽可能的保证患者手术顺利、术后不感染、病情稳定呢？
结合2017年的美国风湿病学会（ACR）与美国髋膝关节外科医师协会（AAHKS）联合制定的全髋置换术(THA)或全膝置换术(TKA)围手术期抗风湿病药物使用指南以及2012年中国强直性脊柱炎诊断与治疗骨科专家共识；和大家分享一下相关用药注意事项。
以下是针对RA、SpA（包括脊柱关节炎，强直性脊柱炎，幼年型关节炎）及SLE患者，在接受THA或TKA择期手术时的相关建议：
正在使用传统的DMARDs药物治疗的患者
继续使用当前剂量的甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹和/或柳氮磺吡啶，证据等级（低-中级）。也就是说，对于使用传统DMARDs药物治疗的患者，甲氨蝶呤，来氟米特，羟氯喹和（或）柳氮磺吡啶是不需要停药的，整个手术周期都可以使用。
2001年一篇发表在ARD的小样本研究也表明：使用甲氨蝶呤，不仅不会增加术后感染风险，还可以降低手术后感染以及疾病复发风险（由于证据等级较低，不作为推荐内容）。
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正在使用生物制剂治疗的患者
术前应停用当前剂量的生物制剂，并计划在生物制剂用药周期的末尾进行手术，证据等级（低级）。
生物制剂需要在术前停药，这个基本已经在业界形成共识。但这里也有一个问题，是存在一定争议的：究竟是根据半衰期停药？还是根据用药周期停药？比如英国风湿病学会的指南推荐生物制剂术前停药时间是3-5个药物的半衰期，中国的AS专家共识也是推荐术前停药时间2个半衰期以上（无菌手术）。但是ACR/ AAHKS考虑到剂量与感染风险相关，血清半衰期与免疫抑制作用无关，因此用药周期被用来作为停药依据。
接受小分子靶向药物治疗患者
对于接受小分子靶向药物JAK抑制剂（托法替布）治疗的RA或者JIA患者，目前，对于小分子靶向药物，托法替布没有大样本的相关研究。因此在接受手术前，至少停用托法替布7天，证据等级（低级）。
针对SLE患者
重症的SLE患者（如何定义重症，见文末），在接受手术的整个过程中，继续使用当前剂量的甲氨蝶呤、霉酚酸酯、硫唑嘌呤或他克莫司，证据等级（低级）。非重型SLE患者，在手术前1周停用霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环孢素或他克莫司，证据等级（低级）。考虑到重症患者停药后疾病复发的风险，因此建议重症的SLE患者需要全程用药，哪怕药物可能会增加一定的感染风险。