骨科精读｜袁老逝世，再次警惕“人生最后一次骨折”！( 三 )

2、吸氧
低氧血症的患者需吸氧， SIGN指南建议术后6～24 h常规吸氧，有低氧血症者持续吸氧。
3、维持水和电解质平衡与严格的容量管理
要监测并及时纠正可能存在的水和电解质紊乱，尤其对于老年患者。保证重要器官灌注的同时要避免补液过度引起的心力衰竭。这种医源性心力衰竭在临床中并不少见，因此，补液时要注意总量控制和速度控制。
4、术后输血
SIGN和AAOS指南均指出，血红蛋白≥80 g/L、无贫血症状的患者可不予输血。国内尚无这方面的循证医学证据，但在临床实践中我们以血红蛋白90 g/L为临界值，需要注意，对此类患者应少量多次输血，避免一次输血过多造成心力衰竭和肺水肿，有条件者可输新鲜全血以增加抵抗力。
5、导尿
避免长期留置导尿管，建议术后尽早拔出导尿管，否则会增加尿路感染的风险。
6、减少术后谵妄
SIGN指南指出对于术后谵妄的患者需注意其血氧饱和度、血压、营养状况等，早期锻炼、处理各种并发症会减少术后谵妄的发生。 NHMRC指南指出预防性应用低剂量的氟哌啶醇能减轻谵妄发作的严重程度，缩短发作时间和住院天数。
7、预防深静脉血栓形成
髋部骨折术后发生血栓的风险较高。我国2012年《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》针对髋部骨折手术血栓的预防制定了具体方案(以下药物选择一种使用)：
（1）Ⅹa因子抑制剂
：间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝癸钠）术后6～24 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2～4 h后)应用；口服直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班）：术后6～10 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管6～10 h后)应用。
（2）低分子肝素
：住院后开始应用常规剂量至手术前12 h停用，术后12 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2～4 h后)继续应用。
（3）维生素K拮抗剂
：硬膜外麻醉手术前不建议使用；术后使用时应监测国际标准化比值，目标为2.5 ，范围控制在2.0～3.0 。
（4）阿司匹林
：应用阿司匹林预防血栓的作用尚有争议，不建议单独应用阿司匹林进行预防；推荐药物预防的时间为10～35 d 。对于蛛网膜下腔麻醉患者，术前不建议使用磺达肝癸钠，因其会引起椎管内血肿。不推荐术后单独应用肝素预防血栓。如患者有抗凝禁忌证，应采取物理预防（足底泵，梯度加压弹力袜）。
8、围术期镇痛
术前和术后都应充分镇痛，并将镇痛纳入护理工作。术前和术后每6小时口服对乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片类药物，疼痛依然不缓解者，可考虑行神经阻滞，不推荐使用非甾体类抗炎药。 NHMRC指南提到三合一股神经阻滞（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）可用于髋部骨折患者的术前镇痛和术后镇痛。