骨科精读｜袁老逝世，再次警惕“人生最后一次骨折”！( 二 )

三、手术方式
根据骨折部位与关节囊的关系，髋部骨折可分为囊内骨折和囊外骨折，囊内骨折包括股骨颈头下骨折和经颈型骨折，囊外骨折包括股骨颈基底骨折、转子间骨折和转子下骨折。无论采用何种手术，应尽量采用微创方法，并缩短手术时间，尤其对于老年患者，可减少软组织损伤、失血量和手术并发症。
1、无移位的囊内骨折(GardonⅠ型)
应选择内固定手术治疗，采用空心螺钉行内固定。
2、移位的囊内骨折
移位的囊内骨折可选择关节置换或内固定手术。在决定手术入路或假体选择时应综合考虑骨折类型、年龄、伤前功能、伤前精神状态及骨与关节情况。半髋关节置换相对于内固定来说，手术创伤大，但术后假体固定失败率和再手术率低。半髋关节置换短期(3～5年)疗效良好，预期寿命较长的患者更适合采用全髋关节置换。
一般而言，年轻患者或功能状态好且身体条件允许的患者应行内固定术；活动能力下降、预期寿命短的老年患者，应选择半髋置换。
目前临床上广泛应用的标准为年龄
SIGN指南建议半髋置换可应用骨水泥型假体，尤其对于患有骨质疏松的老年患者，患有心肺系统并发症者除外。
应用骨水泥型假体可能出现术中并发症，但可采用髓腔灌洗等新技术避免，生物型假体柄可能会造成大腿疼痛并影响功能。
半髋置换治疗囊内髋部骨折可采用前侧入路或后侧入路， SIGN和AAOS指南均推荐使用前侧入路行半髋关节置换，因为后外侧入路假体脱位或下肢深静脉血栓的发生率较高，但前侧入路手术时间较长、出血更多、感染风险更高，术者应选择自己更熟悉的入路为佳。
3、转子间骨折(关节囊外髋部骨折)
SIGN指南建议所有转子间骨折均应行手术治疗，合并内科禁忌证除外，常见的禁忌证包括不能控制的患肢深静脉血栓形成、手术部位或全身感染、严重器官功能不全等。治疗转子间骨折的手术方法包括髓外固定和髓内固定，手术方法的选择仍存争议。对于稳定的转子间骨折，可使用动力髋螺钉固定。髓内钉具有生物力学性能好、微创植入等优点，且并发症发生率较低，适用于所有转子间骨折，尤其是逆转子间骨折、横行骨折和转子下骨折。
四、术后处理
1、术后镇痛
术前和术后都应充分镇痛，并将镇痛纳入护理工作。术前和术后每6小时口服对乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片类药物，疼痛依然不缓解者，可考虑行神经阻滞，不推荐使用非甾体类抗炎药。 NHMRC指南提到三合一股神经阻滞（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）可用于髋部骨折患者的术前镇痛和术后镇痛。充分镇痛可有效降低患者出现心血管系统、呼吸系统、消化系统疾病和精神问题等各种并发症的风险，也有益于早期康复锻炼，早期出院。