术中低血压与术后认知受损的关系之四:危重患者术后围手术期低血压与谵妄的关系:一项回顾性队列分析

谵妄在外科重症监护病房(ICU)中很常见，并且可能会显著提高患者的死亡率和医疗费用。术后谵妄通常发生在术后几天内，据报道其发生率在11%至43%之间。谵妄的病理生理学在很大程度上是未知的，目前提出的机制包括由于手术应激引起的炎症介质增加和由于低灌注引起的大脑缺氧等。
血压是器官灌注的重要决定因素，现有证据表明，术中低血压与围手术期器官损伤有关，如心脏、肾脏和大脑。低血压和由此导致的皮质和皮质下低灌注可能导致谵妄。从部位而言，额叶和顶叶灌注异常与谵妄症状有关。虽然谵妄的主要危险因素包括高龄、基线认知功能障碍和高危手术，但术后危重患者的风险尤其高。来自俄亥俄州克利夫兰诊所的Maheshwari Kamal教授团队对危重患者围手术期低血压与谵妄的关系进行了回顾性研究，本研究于2020年3月发表于Anesthesia & Analgesia杂志上。

本文插图

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图1 研究流程图数据分析
本研究在数据分析时采用了术中低血压暴露时间加权平均值（TWA）MAP<65mmHg ，计算公式为MAP<65mmHg的曲线下面积（AUC）除以手术时间。在患者最初的5天重症监护病房逗留期间或在首次诊断出谵妄之前，每天最低的MAP被总结为一个时间相关变量。
为了评估术中平均动脉压和患者在重症监护病房内谵妄发生情况之间的关系，作者应用TWA MAP<65mmHg使用了一个Cox比例风险生存模型，表1中列出的所有混杂变量为固定效应协变量。对于术后5天内出现谵妄的重症监护病房患者，作者使用最早出现谵妄的时间作为事件时间，并将其审查变量指定为零；术后不到5天从ICU出院的无谵妄患者在出院当天被编码为具有竞争风险；5天后未出现谵妄且仍在ICU的患者在第5天接受审查。据报道，术中低血压和谵妄之间的关联是由TWA MAP <65mmHg的原因特异性危险比(HR)引起的。
表1：患者基本特征和手术信息
因素总量（n=1083）无谵妄（n=706）有谵妄（n=377）年龄，岁 62±14 61±14 64±13性别，女性， % 499（46） 320（45） 179（47）种族，白种人， % 897（83） 583（83） 314（83）ASA评分， %I 或 II 37（3） 26（4） 11（3）III 507（47） 338（48） 169（45）IV 534（49） 339（48） 195（52）V 5（0.5） 3（0.4） 2（0.5）查尔森合并症指数 3（2-5） 3（1-6） 3（2-5）有过， %抑郁症 173（16） 103（15） 70（19）嗜酒 67（6） 35（5） 32（8）视力受损 25（2） 14（2） 11（3）听力受损 24（2） 15（2） 9（2）使用苯二氮卓类药物 325（30） 185（26） 140（37）手术持续时间，小时 8（5-11） 8（5-11） 7（4-11）急诊手术， % 227（21） 122（17） 105（28）手术类型， %器官移植 217（20） 138（20） 79（21）消化道系统 308（28） 190（27） 118（31）肌肉骨骼系统 237（22） 160（23） 77（20）其它 321（30） 218（31） 103（27）失血量，毫升 600（200-2000） 700（250-2000） 500（100-2000）输血量，毫升 621（0-1946） 618（0-1716） 626（0-2296）术中阿片类药物应用相当于静脉注射吗啡的量，毫克 30（19-60） 35（20-63） 25（15-52）结果