「共识解读」临床难题，逐个击破，助力急诊ESBL-E感染诊疗工作走向精准由京津冀急诊急救联盟和《中华急诊医学

由京津冀急诊急救联盟和《中华急诊医学杂志》联合主办，瀚晖制药有限公司支持的《产超广谱β内酰胺酶肠杆菌感染急诊诊疗中国专家共识》（以下简称《共识》）于2020年12月5日在京津冀急诊急救联盟峰会主会场全国正式发布，并刊登在《中华急诊医学杂志》2020年12月刊。《共识》关注临床尤其是急诊科室实践中细菌耐药和抗菌药物合理使用的问题，旨在为临床医生的治疗决策提供更多参考依据和专家意见。为了帮助大家更好地理解《共识》要点，助力临床规范实践，我们特邀多位专家解读《共识》内容，本期参与专家是首都医科大学附属北京朝阳医院李春盛教授和浙江大学医学院附属第二医院马岳峰教授。
减少抗生素滥用，针对性开展有效治疗，应对急诊ESBL-E感染诊疗难题
李春盛教授首先强调《共识》的制定是非常有必要的。众所周知，头孢类抗生素在临床中的应用极其广泛，尤其是老年患者多伴有基础疾病，比如患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等或者处于肿瘤化疗治疗阶段，这些患者在出现反复感染时多会使用到二代或三代头孢类抗生素。但是频繁使用头孢类抗生素后易使细菌尤其是肠杆菌科细菌产生超广谱β内酰胺酶（ESBLs），从而导致耐药，同时产ESBLs肠杆菌（ESBL-E）也成为急危重患者耐药菌感染的主要致病菌之一。当患者再次感染就诊于急诊时，其临床治疗将更加困难，医生对于抗生素的选择也更为棘手。因此，制定针对ESBL-E感染患者急诊诊疗标准的任务变得更为急迫，《共识》的出现可以更好地帮助临床医生规范处理ESBL-E感染的相关问题。
《共识》从怎样评估ESBL-E感染的危险因素以及病情，到如何选择抗菌治疗方案等都进行了很有针对性的回答，在有关治疗ESBL-E感染可以使用的药物策略时，拥有多年急诊治疗经验的李春盛教授指出，临床上要特别注意老年患者的抗菌治疗。老年患者免疫功能低下，通常合并基础疾病，容易导致泌尿系或腹腔感染。泌尿系或腹腔感染通常由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等细菌导致，这些细菌更容易产生ESBLs ，治疗时可以选用哌拉西林钠他唑巴坦钠。哌拉西林钠他唑巴坦钠是由青霉素类抗菌药物哌拉西林和β-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦组成的复方药物，对产 ESBLs的耐药菌敏感性良好，有较好临床疗效，特别是对于使用头孢类抗生素后治疗效果欠佳的患者，在改用哌拉西林钠他唑巴坦钠后往往能有效控制感染。与此同时，哌拉西林钠他唑巴坦钠在价格上更为亲民，大多患者都能接受，可以说是兼具疗效与经济性的治疗药物。除此之外，严格控制头孢三代等药物的使用也是减少耐药的有效手段，临床科室管理者需要注意。
提高规范意识，加强综合管理，期待《共识》在实践中不断完善
作为同时承担医院管理工作的马岳峰教授谈到，《共识》的制定对基层医院提高规范使用抗生素的意识、加强抗生素的管理非常有帮助。首先，为了避免感染发展到脓毒症阶段时患者因缺乏有效治疗手段而病情难以控制，临床医生需要更加强调早期识别和主动治疗的意识，尤其对于急诊接诊的感染患者，尽早识别感染、早期使用抗生素控制病情十分必要。近年来，急诊抗生素的使用方案有很多不同策略，但是严格意义上讲，不少策略尚缺乏循证医学证据支持，也缺乏统一实施标准。在本版《共识》中，我们采用德尔菲调查法，遴选出临床特别是急诊科医生在ESBL-E感染诊疗方面更为关注的10个问题，通过针对性回答的方式，帮助临床医生规范ESBL-E感染诊疗工作。
其次，不光是急诊科，其他科室也普遍存在抗生素使用不规范的情况。虽然不少医院已经成立了抗生素指导小组对本院抗生素药物的使用进行重点监控，一旦发现使用异常的情况马上进行阻止，但这些都是不得已而为之的措施。推行DRGs精细化管理，我们需要真正根据患者病情需要合理用药，同时需要考虑结合药物经济学，即抗感染治疗也需要精准医学精神，根据患者细菌培养的结果，针对特定的致病菌精准用药，这也是未来发展的方向。