全科诊疗思路——冠状动脉无阻塞病变的变异型心绞痛患者的诊治过程( 三 ) 本文来源：王俐达

本例患者长期吸烟及工作压力大可能是冠状动脉痉挛变异型心绞痛发作的重要原因或诱因，另外其患有过敏性鼻炎，近两年出现过敏性哮喘，虽然未发现所用药物（茶碱、孟鲁司特、信必可）引起冠状动脉痉挛的报道，但不能排除与其严重冠状动脉痉挛有一定关系。一项回顾性的队列研究发现，冠状动脉无阻塞病变的冠状动脉痉挛患者中哮喘的发病率明显高于冠状动脉粥样硬化和接受过介入治疗的冠状动脉痉挛患者，提示过敏性鼻炎及哮喘与冠状动脉痉挛在发病机制上可能有相关性，研究还显示冠状动脉痉挛的发生和以前使用过类固醇类药物有关［9］。
该患者曾应用信必可（布地奈德福莫特罗粉吸入剂，皮质激素和长效 β2- 受体激动剂），可能均与该患者严重冠状动脉痉挛变异型心绞痛有关。
2.2　冠状动脉痉挛变异型心绞痛的治疗
大部分冠状动脉痉挛变异型心绞痛患者除应用抗血小板、他汀类、硝酸酯类药物外，加用地尔硫钙离子拮抗剂后症状可以得到控制，效果不理想时加用尼可地尔，一般均可缓解心绞痛症状。但是由于冠状动脉痉挛的病因不是完全清楚，且有很大的个体异质性［10］，因此治疗的针对性及治疗效果变异很大，多是盲目的、经验性的、试验性的用药，而且停药后常反复发作，导致急性心肌梗死、严重心律失常甚至猝死。李玫等［11］曾报道一例顽固性冠状动脉痉挛患者应用以上药物效果均不显著，后加用贝尼地平后症状得以控制。
本文患者变异型心绞痛发作时的心电图结果提示是粗大右冠状动脉痉挛导致的（下壁、右心导联 ST 段抬高，且房室传导阻滞），但是该患者先后联合应用了贝尼地平、维拉帕米、地尔硫卓、尼可地尔等均无效。推测可能原因有：（1）该患者长期吸烟；（2）该患者过敏体质、应用激素类药物；（3）因过敏性哮喘无法应用阿司匹林。因此除了要求患者坚决戒烟以及很好治疗过敏性鼻炎及过敏性哮喘外，对于该患者应用冠状动脉痉挛药物治疗是否有效并不确定，仍然要警惕夏、秋季节会不会再有发作（连续两年均是 8 月份发作）。
为避免再次发生严重心律失常，需要考虑 ICD 以及起搏器治疗的合理性及必要性。本研究团队曾报道 1 例［12］慢血流致变异型心绞痛、Ⅲ度 AVB、停搏十几秒的患者，最终安置了永久起搏器，原因是无法确认患者不再发生慢血流或痉挛。也有文献报道 α1 肾上腺素能受体拮抗剂可作为难治性冠状动脉痉挛的额外治疗，有些患者可考虑使用 ICD［9］，甚至提到对于粗大右冠状动脉近端痉挛的患者可以放置支架，但是未达成共识。
总之，冠状动脉无阻塞病变的变异型心绞痛较劳累型心绞痛更严重、发作时间更持久，伴有冷汗、恶心，有时晕厥，症状有很大的变异性。当血管痉挛持续足够长的时间后，会导致心肌梗死，危及生命的心律失常，房室传导阻滞，有时还会导致猝死。但是由于冠状动脉造影结果阴性，患者又保持良好的运动耐受性，因此常被医生忽略。
本文患者 2 年前冠状动脉造影阴性后曾被诊断为心脏神经官能症，这对于患者非常危险。因此心血管医生要充分认识非阻塞性冠状动脉疾病，尤其在亚洲这一易感人群中［13］，更要重视非阻塞性冠状动脉疾病的诊断与治疗，要对患者认真随访，及时给予指导，当药物效果不理想时及时给予进一步处置。对于有过敏性疾病或应用激素类药物的患者要特别警惕发生冠状动脉痉挛的可能性。
参考文献：（略）