全科诊疗思路——冠状动脉无阻塞病变的变异型心绞痛患者的诊治过程( 二 ) 本文来源：王俐达

吸烟 30 年，1 包 /d；偶尔喝啤酒。体格检查：体温 36.2 ℃ ，脉搏 68 次 /min ，呼吸20 次 /min ，血压 138/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），双肺清，心律齐，心音正常，无杂音。心电图：窦性心律，心率60 次 /min ，电轴不偏，无 ST-T 改变。心肌标志物：无异常。初步诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，过敏性鼻炎，鼻息肉，鼻窦炎。诊治经过：入院后即加用单硝酸异山梨酯 50 mg、1 次 /d ，氯吡格雷 75 mg、 1 次 /d 。
次日晨 6：15 胸痛再发， 20 min 后缓解。动态心电图： Ⅱ、 Ⅲ、 AVF 导联 ST 段显著抬高 0.1~1.0 mV（见图 5），Ⅰ ，AVL 及前壁导联 ST 段显著下移并伴有短联律间期（0.4 mV）R on T的室性期前收缩（见图6），且期前收缩的 ST 段抬高更加显著，并出现Ⅱ度 AVB ，大于 2 s的 RR 间期 22 次，最长 2.37 s（见图 7）。
文章插图
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胸痛消失后期前收缩及 AVB 均消失。发作次日晨肌钙蛋白 I 略有增高 0.35~0.37μg/L ，肌酸激酶同工酶（CK-MB）无增高，血浆 D- 二聚体略有增高 1.15~3.10 mg/L；超声心动图正常，无节段性运动异常。遂再次加用硝苯地平 10 mg、 4 次 /d ，地尔硫卓 90 mg、2 次 /d ，继续应用西洛他唑、瑞舒伐他汀、单硝酸异山梨酯。此后症状无再发。复查动态心电图无 AVB 或室性心律失常。入院期间详查除外了甲状腺功能亢进，嗜铬细胞瘤以及风湿免疫性疾病。
出院随访：出院后坚持服药 10 个月无胸痛再发，间断应用支气管哮喘药物。
2、讨论
本例患者两次冠状动脉造影均为阴性，然而胸痛发作时心电图示下壁及右室导联 ST 段显著抬高并前壁导联对应性ST 段下移，提示右冠状动脉病变，应该为右冠状动脉严重痉挛所致，属于冠状动脉无阻塞病变的变异型心绞痛。 ONG 等［3］一项采用乙酰胆碱激发试验评估心绞痛患者的研究中发现，尽管其冠状动脉造影正常，但 62% 的患者存在冠状动脉痉挛，其中 45% 的患者存在心外膜冠状动脉痉挛、55% 的患者存在微血管痉挛。因此冠状动脉痉挛发生率比人们想象的要高，然而其病因及治疗仍无可靠、确定的方法，更无共识或指南参考。欧洲心脏病学会（ESC）鼓励医生探究冠状动脉痉挛潜在的病因［1］。
2.1 冠状动脉痉挛变异型心绞痛的病因及与过敏性疾病的关系
普遍认为冠状动脉痉挛的发病机制是由冠状动脉内皮功能障碍引起的，引起内皮功能障碍的因素包括精神压力、饮酒、使用拟交感神经药物、低温以及吸烟等。但是也有个例报道提到另外的可能机制，如 2019 年 ERGLE 等［4］报道了一例由妊娠引起的严重药物难治性冠状动脉血管痉挛性心绞痛：22 岁孕妇育双胞胎 17 周，反复发作胸痛伴心电图 ST 段抬高继之室性心动过速，植入心律转复除颤器（ICD）电击，但仍难以控制症状，需要在重症监护室长期住院，给予硝酸甘油大剂量静脉注射、钙通道阻滞剂、苯二氮卓类药物，交感神经切除术、镇静治疗，患者仍有血管痉挛和室性心动过速，因此进行了剖宫产和输卵管结扎，分娩后患者症状迅速缓解，因此分析该患者冠状动脉痉挛可能与妊娠期间激素水平和神经系统的变化有关。
68 岁荷兰女患者，反复出现休息及活动时胸痛，心电图提示多支冠状动脉严重痉挛，尽管排除了危险因素并应用硝酸盐和长效钙离子拮抗剂治疗，但症状仍不能控制，最终发现可能与患者频繁使用血管收缩性鼻腔喷雾剂有关［5］。镁缺乏可能会导致冠状动脉痉挛，其可阻断钙离子通道，并阻止血管平滑肌的收缩。 SATAKE 等［6］报道了变异型心绞痛患者中存在镁缺乏，给予镁剂后可以减少变异型心绞痛患者的冠状动脉痉挛发作次数。氧自由基会损伤血管内皮细胞，降解一氧化氮，导致血管收缩。 MIYAMOTO 等［7］曾报道冠状动脉痉挛患者中氧化应激的生物标志物增加。 MIWA 等［8］报道冠状动脉痉挛患者体内抗氧化剂维生素 E 是降低的。