健康界■第二版）来了，新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行 4月1日

4月1日，为进一步指导各地做好当前新冠肺炎重型、危重型患者救治工作，提高治愈率、降低病死率，全国新型冠状病毒肺炎医疗救治专家组在总结疾病特点和临床诊疗经验基础上，对新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案进行了修订，增加了中医治疗内容，形成了《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）》。

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具体解读如下：
一、适用人群
符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》中诊断为重型和危重型的患者。
【健康界■第二版）来了，新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行】（一）重型
符合如下任何一条：
1.呼吸窘迫，呼吸频率（RR）≥30次/分；
2.静息状态、无吸氧时指脉氧饱和度≤93%；
3.动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg；
4.符合以上任何一条，按照重型管理；或者，虽然尚未达到上述重型诊断标准，亦按重型管理病例：肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展＞50%者；年龄＞60岁、合并严重慢性疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病，肺心病以及免疫抑制人群等。
（二）危重型
符合如下任何一条：
1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；
2.出现休克；
3.合并其他器官功能衰竭需收入ICU治疗。
二、重型患者的诊疗
（一）临床预警指标
重型病例，需要进行生命体征、SpO2、意识状态及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测内容：血常规、尿常规、生化指标（肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等）、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。
此外，以下指标变化应警惕病情恶化：
1.外周血淋巴细胞计数进行性降低；淋巴细胞中B淋巴细胞明显降低， CD4及CD8T细胞不断下降；
2.外周血炎症因子如IL-6、反应蛋白进行性上升；
3.组织氧合指标乳酸进行性升高；4.高分辨CT显示病变范围快速扩大。
（二）治疗
1.治疗原则
卧床休息，支持治疗，保证充分热量；维持水、电解质与酸碱平衡；及时进行氧疗及机械通气等生命支持措施，预防和治疗并发症；治疗基础疾病；预防继发感染。总之，使患者在最可能有效的生命保障状态下，渡过重症期病程。
2.氧疗与呼吸支持
（1）低氧血症患者， PaO2/FiO2在200-300mmHg 。
1）应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。建议鼻导管氧流量一般不超过5L/分；面罩氧疗氧流量一般5-10L/分。
2）经鼻高流量氧疗（HFNC）：当患者接受鼻导管或面罩吸氧后2小时，呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗。经以上高流量氧疗支持2小时，如氧合指标无改善或进一步恶化，应改为无创机械通气（NIV）或有创机械通气。
（2）低氧血症患者， PaO2/FiO2在150-200mmHg 。首选NIV治疗。此类患者使用无创机械通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。若短时间（1-2h）病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。
（3）低氧血症患者， PaO2/FiO2小于150mmHg 。
1）有创机械通气。实施肺保护性机械通气策略，即小潮气量(4-6ml/kg理想体重)和低吸气压力(平台压<750pxH2O)进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤；应评估肺可复张性，依据最佳氧合法或FiO2-PEEP对应表（ARDSnet的低PEEP设定方法）设定PEEP 。
2）肺复张。有创机械通气FiO2高于0.5才可达到氧合目标（或符合中重度ARDS标准）时，可采取肺复张治疗。肺复张前，需做可复张性评价，评价手段包括超声、P-V曲线、电阻抗成像（EIT）等。