无创心电学新视野( 二 )

二. 肢体导联法诊断宽QRS 波心动过速
宽QRS 波心动过速（WCT）是心电图诊断的难点。
自从1965 年Sandler和Marriott两位学者提出的鉴别方法以来，不断有新的方法提出来，例如Wellens、Kindwall 和Brugada 等提出的方法，还有aVR 导联四步法诊断法和R 波峰时间（RWPK）诊断法等。
2019 年发表在Hearth Rhythm上的一项研究，探讨了基于肢体导联法心电图诊断室性心动过速（VT）的新方法。
研究共入选来自美国St David 医学中心和河南省人民医院的528 例经过心脏电生理检查确诊的单形性WCT患者。所有WCT心电图分别应用Brudaga四步法诊断法、aVR 导联的Vereckei 四步法、R 波峰时间（RWPK）诊断法以及肢体导联诊断法（LLA）进行判断。
其中LLA 诊断法具体如下：满足以下三项中的任一项即可判断为VT ，反之为是室上性心动过速（SVT）。
aVR 导联单项R 波（图5A）；
I、II、III 导联均主波方向为负（QS、Qr、rS、Qrs、qrS、rSr' 等）（图5A、B）；
肢体导联两极分化（0QL）， (图5C1-C4) 。

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即所有下壁导联为极性相同的单向QRS 波（QS 或R），同时其他肢体导联中2-3 个导联出现和下壁导联相反的单向QRS 波（QS 或R）。

结果发现528 例中， WTC 是VT 有397 例（75.2%），是SVT为131例（24.8%）。针对反映每种诊断方法的可重复性指标测量者之间的一致性， LLA（κ=0.98）优于Brugada（κ=0.89）， Vereckei（κ=0.90）和RWPT（κ=0.83）。 LLA 的敏感性（87.2%）低于Brugada（93.95%）和Vereckei 诊断法（92.4%），高于RWPT法（67.8%）。但LLA 特异性（90.8%）在四种方法中最高，优于Brugada（59.5%）， Vereckei（76.3%）和RWPT（80.2%）。
ROC 曲线分析结果显示， LLA 的曲线下面积（0.89%）优于Brudaga 法（0.77%）和RWPT（0.74%），但与Vereckei法（0.84%）相当。
研究结果提示，肢体导联诊断法判断宽QRS波室速是一种简便、可重复性好、诊断准确率高的方法。
三. 心电图预测神经介导性晕厥复发新指标———额面导联QRS 波极低电压
神经介导性晕厥（NMS）临床常见，部分患者易反复发作。而如何预测NMS 患者的复发也是临床的难题。 2019 年，发表在Heart Rhythm上的一项前瞻性研究[7]评估了心电图孤立性极低电压（VLV）是否能预测NMS 复发？研究共纳入205 例NMS 患者，晕厥发作中位数为3 次。

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其中92 例（45%）患者的额面导联可见极低电压（图6），中位随访期14 个月， 60 名患者复发晕厥。额面导联VLV 患者的1 年晕厥复发率为32% ，无VLV 患者为14%（p＜0.0001）。 Cox 多变量分析中，额面导联VLV 与晕厥复发显著相关，使晕厥复发风险增加3 倍。