无创心电学新视野

一. 下壁导联的De Winter ST-T 改变
2008 年，荷兰医生De Winter等通过回顾分析1532 例左前降支近段闭塞急性冠脉综合征患者心电图变化，发现有30 例患者未出现典型ST 段抬高的心肌梗死超急性期改变，而表现为胸前导联J 点压低1-3mm ， ST 段上斜型压低，随后T 波对称高尖，多数患者aVR 导联ST 段轻度上抬。
2009 年Verouden等在1890 例急性前壁心肌梗死行直接经皮冠状动脉介入的患者中发现35 例有该特征的心电图患者，罪犯血管均在前降支近段，急诊PCI 术后心电图改变消失。
此后，文献称之为De Winter ST-T 改变，且报道不断增多，已引起临床医师和心电学工作做关注和重视。
近2 年， Sunil 和Tsutumi 等分别各报告1 例急性冠状动脉综合征的病例，心电图表现在下壁导联出现类似于胸前导联De Winter ST-T 改变的心电图，冠状动脉造影显示为右冠状动脉近中段闭塞（图1-2）。

本文插图

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A.下壁导联的J点上斜型ST段压低（de Winter征）（红色箭头）， T波向上（黄色箭头）， aVR中ST段抬高幅度最小（黑色箭头）；
B.（a）右冠状动脉近中段99%血栓闭塞；（b）放置药物洗脱支架后

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图2 患者的心电图和冠状动脉造影结果

A. II、III、aVF、和V4-6导联ST段从J点处开始上斜性压低、T波正向对称， aVR 导联ST 段抬高（引自参考文献4）；
B.（a）冠状动脉造影（右冠近端部位闭塞）；（b）进行经皮冠状动脉介入治疗；（c）支架植入术后冠脉造影显示TIMI血流恢复3级（引自参考文献4）
王福军等也报道1 例，在胸痛时心电图表现为Ⅱ、aVF 导联为类似胸前导联De WinterST-T 改变，但在Ⅲ导联ST 段轻度上抬，然而冠状动脉造影也显示为右冠状动脉近中段闭塞（图3、4）。

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图4 冠状动脉造影结果（A、B、C、D）
A. 左前降支中段管状狭窄约50% ， D1 近段狭窄；
【无创心电学新视野】B. 左回旋支远端弥漫性狭窄约90% ， TIMI 血流3 级约90% ， TIMI 血流3 级；
C. 右冠状动脉近中段完全闭塞， TIMI血流0级；
D.术中开通右冠状动脉，植入药物支架1枚， TIMI血流恢复3级
提示心电图下壁导联出现类似于前降支近中段闭塞时在胸前导联出现的De Winter ST-T 改变为右冠状动脉近中段闭塞。