病毒性脑炎治疗好转后又加重，是复发还是另有玄机？( 二 )

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图2：颅脑MRI示左侧颞叶、海马、岛叶及额叶病灶较前无扩大，颞叶萎缩，伴局部脑膜强化
思考该患者首次起病以发热、精神认知障碍及癫痫为主要特点，化验CSF白细胞数、蛋白均高， CSF自身免疫性抗体阴性，颅脑MRI可见典型“刀切征”及“基底节区回避”等影像特点，经规范、足量抗病毒治疗后病情明显好转，虽未行CSF单纯疱疹病毒PCR检测，临床诊断HSE仍然明确。但患者首次发病40余天后再次发生精神行为异常症状，是病毒性脑炎复发了吗？还是发生了新的问题？该患者复查CSF示白细胞轻度增高、以单核细胞为主，且蛋白明显升高，复查颅脑MRI无新发病灶，考虑病毒性脑炎复发可能性大，给予更昔洛韦抗病毒治疗，但应用更昔洛韦后不仅治疗无效，且精神认知障碍继续加重，逐渐出现缄默、嗜睡。正在临床诊断陷于迷茫之时，患者外送自身免疫性脑炎抗体结果出来了， CSF抗谷氨酸受体（NMDA型）抗体IgG阳性（+ ， 1:1000）。临床确诊抗NMDA受体脑炎。遂给予大剂量甲泼尼龙冲击及免疫球蛋白治疗，患者病情逐渐恢复，能够进行简单交流，认识家人，生活能自理，仍有反应迟钝、遗忘。讨论病毒性脑炎与抗NMDA受体脑炎关系密切，在认识抗NMDA受体脑炎之前，大部分病例被误诊为病毒性脑炎。但两者在临床表现及相关辅助检查方面还是有区别，抗NMDA受体脑炎常常起病缓和，呈亚急性病程，而病毒性脑炎起病急、进展快。抗NMDA受体脑炎具有显著的精神症状与行为、人格改变，常常由躁动发展为缄默；锥体外系症状如肌张力不全、舞蹈手足徐动常见；口咽部症状如吞咽困难、语言障碍突出；多有惊厥，但常常不如病毒性脑炎发作频繁，难以控制。抗NMDA受体脑炎体温正常或有间断发热，而病毒性脑炎常有高热。严重的病毒性脑炎可有意识障碍，甚至昏迷，但精神症状相对少见。抗NMDA受体脑炎CSF淋巴细胞增多，蛋白增高，葡萄糖正常，与病毒性脑炎相似，但其CSF中存在特异性抗NMDA受体抗体，可资鉴别。抗NMDA受体脑炎脑电图常见广泛性或局限性慢波，可有癫痫样放电，与病毒性脑炎类似。病毒性脑炎病变广泛，而抗NMDA受体脑炎以双颞及扣带回病变显著。感染为抗NMDA受体脑炎的诱因之一，约26%-70%的抗NMDA受体脑炎存在病毒感染前驱症状或前驱感染事件。近年来，国内外陆续有文献报道HSE后可继发抗NMDA受体脑炎，儿童患者更多见。 HSV引发的脑炎可能存在独特的触发抗NMDA受体抗体产生的机制， HSV感染可能造成中枢神经系统免疫耐受被破坏。有研究发现， 27%的HSE患者可在起病后2-16周（中位32 d）内继发自身免疫性脑炎，以抗NMDAR脑炎为主，其余包括抗GABAA受体抗体及未知抗原等抗体。本病例呈现典型“双峰脑炎”病程，第一峰以发热、精神行为异常、癫痫发作为主要症状的病毒性脑炎期，经规范抗病毒治疗后病情好转；第二峰以精神行为异常为主要表现的自身免疫性脑炎期，给予大剂量激素冲击及免疫球蛋白治疗后病情有所恢复。总而言之，临床上对HSE后发生的“二次脑炎”要警惕发生抗NMDA受体脑炎的可能性。参考资料：[1]Yushvayev-Cavalier Y ， Nichter C ， Ramirez-Zamora A.Possible autoimmune association between herpes simplex virus infeCtion and subsequent anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis a pediatric patient with abnormal movements[J].Pediatr Neurol,2015,52（4）:454-456.