病毒性脑炎治疗好转后又加重，是复发还是另有玄机？

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【病毒性脑炎治疗好转后又加重，是复发还是另有玄机？】根据这个标题，你想到了什么？
单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）是临床常见的中枢神经系统感染性疾病，大约有75%的HSE由1型单纯疱疹病毒（HSV）引起，及时给予足量的抗病毒药物治疗多数可治愈，部分患者可遗留肢体功能障碍、认知减退、癫痫等后遗症。笔者临床上遇到一例HSE患者，经规范、足量抗病毒治疗后病情明显好转，发病40余天后患者再次出现反应迟钝、精神异常等症状，是病毒性脑炎复发还是另有玄机？让我们一探究竟~病例资料男性， 71岁，因“发热2天，反应迟钝、答非所问10小时”于2021-03-12入院。患者于入院前2天受凉后出现发热，体温约38.3℃ ，伴有鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无口唇、皮肤疱疹，自行口服感冒药物后好转。 10小时前患者出现反应迟钝、不能听懂他人讲话，答非所问，无行为异常，为进一步治疗来诊并收住院。患者既往体健。入院查体：神志清，精神差，感觉性失语，高级智能查体不能配合，双侧瞳孔直径约3mm ，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，四肢可活动，肌力检查不合作，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。入院后患者精神障碍症状加重，出现淡漠、不认人、大小便不能自理，并有发作性性意识不清、双眼上翻及肢体抽搐等症状。 106/L、红细胞10×106/L、单核细胞比率 58% ， CSF生化示蛋白 879.4mg/L、葡萄糖 3.45mmol/L ， CSF自身免疫性抗体及副肿瘤抗体阴性。 2021-03-15 ，视频脑电图示左侧额颞区弥漫性高波幅慢波，可见尖波及棘波发放。 2021-03-20 ，头颅MRI示左侧颞叶、海马、岛叶、额叶内侧异常信号（图1）。给予阿昔洛韦抗病毒及左乙拉西坦抗癫痫等治疗3周。 2021-04-01时出院，出院时患者病情恢复良好，能够交流，生活能自理，无精神行为异常，无癫痫发作，仍有轻度反应迟钝及近记忆力遗忘。

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图1：头颅MRI示左侧颞叶、海马、岛叶、额叶内侧异常信号2021-04-26 ，该患者因“精神行为异常3天”再次来诊。患者于3天前逐渐出现不认识家人、少言少语，随地大小便，离家后找不到家门，无发热，无癫痫发作，为进一步治疗收住院。查体：神志清，淡漠，不言语，高级智能查体不能配合，双侧瞳孔直径约3mm ，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，四肢可活动，肌力检查不合作，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。入院后复查颅脑MRI示左侧颞叶、海马、岛叶及额叶病灶较前无扩大，颞叶萎缩，伴局部脑膜强化（图2）。再次复查腰穿， CSF常规示白细胞 40×106/L、红细胞 0×106/L、单核细胞比率 95% ， CSF生化示蛋白 1005.8mg/L、葡萄糖 3.24mmol/L 。