桥接治疗 vs 直接取栓：五大热点一文尽览；五大争议逐一击破( 三 )

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图4：DIRECT-MT研究中未进行MT的患者比例DIRECT-MT研究中桥接组中位（四分位间距）到院至IVT时间（DNT）为59（45–78）min ，与HERMES荟萃分析报告的40（29–55）min相比，有明显的延迟，这可能导致两项研究中桥接患者的良好预后率相差10%（90天mRS 2分：36.8% vs 46.4%）。这种延迟的不利影响巨大， HERMES研究显示60min的DNT延迟与在仅IVT的LVO患者的良好功能预后率减少53%相关[11] 。在DIRECT-MT研究中阿替普酶费用没有报销，且大多数情况下中国的患者或其家属必须提前付费才能获得阿替普酶治疗[4] ，这可能导致患者知情同意延迟从而造成DNT延迟[9] 。争议4：国内转诊模式的局限性DIRECT MT研究中探讨了相对许多西方国家，中国的院前分诊系统更为复杂：患者往往乘坐私人交通工具直接前往医院，并且卒中治疗小组通常在患者入院后才启动救治，而不是在患者抵达医院之前[4] 。院前预报机制的缺乏，也可能是导致中国AIS患者发病至溶栓的时间长于西方国家的原因。争议5：纳入患者不同可能导致结果偏差DEVT研究排除了M2段闭塞患者，可能影响研究结果产生偏差。另外，研究中桥接组90天功能独立性改善比例（46.6%）与HERMES研究接近（46.4%），但是90天整体功能独立性改善（50.4%）却远高于DIRECT-MT研究（36.6%），可能是由于DIRECT-MT研究中颅内颈内动脉闭塞的发生率更高，而处于良好侧支状态的患者则更少[2] 。 ■ 2019《美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》[12]推荐适合阿替普酶静脉溶栓的患者，即使考虑行机械栓治疗，也应先给予阿替普酶静脉溶栓治疗（I A）。因溶栓疗效具有时间依赖性，故对符合溶栓条件的患者不应因进行额外的影像学评估（如CTP或MRP）而延误溶栓治疗（I B-NR）。 ■ 2019年《中国脑血管病临床管理指南》[13]推荐有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗。当符合静脉阿替普酶溶栓标准时，应首先进行静脉溶栓治疗，同时桥接机械取栓治疗（I A）。学术界对急性缺血性卒中血管内治疗的探索不断，但近期公布的最新研究数据尚不能突破改写权威指南的推荐，是否跳过静脉溶栓直接取栓仍需更坚实的循证证据支持其应用。参考文献：
[1]Suzuki K, et al. Effect of Mechanical ThrombectomyWithout vs With Intravenous Thrombolysis on Functional Outcome Among PatientsWith Acute Ischemic StrokeThe SKIP Randomized Clinical Trial. JAMA.2021;325(3):244-253.[2]Zi W, et al. Effect ofEndovascular Treatment AlonevsIntravenous Alteplase Plus Endovascular Treatmenton Functional Independence in PatientsWith Acute IschemicStroke: The DEVTRandomizedClinical Trial. JAMA. 2021 Jan 19;325(3):234-243. [3]Katsanos A H et al. Intravenous thrombolysis prior to mechanicalthrombectomy in large vessel occlusions. Ann Neurol, 2019, 86(3): 395-406.[4]Yang P, et al. Endovascular Thrombectomy with orwithout Intravenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020 May21;382(21):1981-1993.[5]2021 ISC Report. Intravenous Thrombolysis Followed byEndovascular Thrombectomy versus Direct Endovascular Thrombectomy: A RandomizedControlled Trial.

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