桥接治疗 vs 直接取栓：五大热点一文尽览；五大争议逐一击破( 二 )

取栓前接受IVT并不会导致EVT的时间延迟，且可以改善患者良好预后，但仍有对IVT增加颅内出血风险的担忧。 SKIP、DIRECT-MT、DEVT和MR CLEAN-NO IV 4项RCT研究证实了桥接治疗不增加自发性脑出血（sICH）发生率。表2：4项RCT研究的sICH发生率结果

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除了在标准设计的RCT中未发现桥接治疗与直接取栓发生sICH的差异，真实世界中，上述38项观察性研究的荟萃分析[3]也证实桥接治疗不增加sICH风险，两组sICH风险无显著差异（校正后OR = 0.87 ，95% CI = 0.61-1.25）。
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图2：荟萃分析研究中sICH发生率结果4. 直接取栓与桥接治疗的死亡风险是否有差异？
SKIP、DIRECT-MT和DEVT研究显示直接取栓和桥接治疗死亡率比较无显著差异。表3：SKIP、DIRECT-MT和DEVT研究的死亡率结果

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此外，上述38项观察性研究荟萃分析[3]也显示，与直接取栓相比，桥接治疗显著降低LVO患者的3个月死亡率（校正后OR=0.80 ， 95% CI 0.66-0.97）。另一项真实世界研究[6]显示与直接取栓相比， IVT预处理与3个月死亡率降低独立相关（OR 0.50；95％CI 0.26-0.96）。 5. 桥接治疗还有其他方面的获益吗？
动脉内治疗前进行溶栓治疗是否能实现更高的血管再通率？一项回顾性研究[7]纳入93例大脑中动脉闭塞的患者，显示桥接治疗较直接取栓的股动脉穿刺至最终再通时间≤1小时的患者比例更多（桥接治疗组 vs 直接取栓=65% vs 41%），且桥接治疗组的血管成功再通率（定义为mTICI ≥2b）显著增加（桥接治疗组 vs 直接取栓=89% vs 66% ， P=0.01）。
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图3：回顾性研究的再通时间和再通率结果DIRECT-MT研究[4]显示，桥接治疗较直接取栓血栓碎片引起新发梗死事件更少。 ESCAPE事后分析[8]结果表明桥接治疗显著降低直接取栓后新发梗死风险（桥接治疗 vs 直接取栓=3.0% vs 9.1% ，OR=0.32 ， 95%CI 0.11-0.96）。 ■ 桥接治疗较直接取栓显著减少取栓次数IVT提高了取栓速度和成功再灌注率，减少了支架取栓的次数，降低了血管微血栓形成的可能。一项纳入57例接受取栓的大脑中动脉M1段阻塞患者的研究[9]显示，与直接取栓相比，桥接治疗通常只需要2次或更少取栓次数来达到再通。最新RCT的局限性带来的五大争议
最????新的非劣效RCT研究结果引起热烈讨论，其局限性也同时带来了争议。争议1：过宽的非劣效界值SKIP、DIRECT-MT和DEVT研究的非劣效性界值分别为0.74、0.80和-10% 。 DIREC-MT根据之前的研究数据预先确定非劣效性界值为0.80 。 SKIP研究预先确定了非劣效性界值为0.74 。 DEVT研究中使用的非劣性效界（-10%）并没有使用最小的临床有意义的差异值或固定阈值法来选择，且10%的非下界范围很广，在临床学界没有达成共识，这可导致对研究结果的稳健性产生担忧DIRECT-MT研究中，桥接组有31例（9.4%）和直接取栓组有17例（5.2%）未进行机械取栓（MT）治疗，这4.2%的差异可能会影响报告的利于直接取栓的结果，且桥接组中有更多的患者（17例 vs 6例）有远端血栓迁移或血栓溶解。另外，桥接组有30例（9.1%）未接受足量或任何剂量的阿替普酶，而有4例（1.2%）原计划直接取栓的患者进行了IVT治疗，违反了研究方案[10] 。

桥接治疗 vs 直接取栓：五大热点 一文尽览；五大争议 逐一击破( 二 )

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