两个病例带你读懂门静脉血栓诊治病例一患者男

病例一
患者男， 54 岁， BMI：27.0 ，主诉：腹痛 1 天余，便血 2 小时余。
患者 1 天余前脐周绞痛，疼痛剧烈，坐卧不安，伴腹胀、恶心， 2 小时余前腹痛加剧伴暗红色血便 3 次，总量约 400 ml 。查体：急性痛苦病容，腹部膨隆，右上腹可见一长约 8 cm 纵行陈旧手术疤痕，脐周及左腹部压痛明显，肠鸣音 7 次/分。
急诊查血常规示：白细胞计数 11.7×10^9/L ， C 反应蛋白 45.8 mg/L 。查全腹部 CT 示：盆腹腔积液、腹腔内部分小肠走行异常，可疑增厚，不除外腹内疝形成，不除外小肠壁水肿可能。行腹腔穿刺结果为淡红色血性液体。
既往有开放胆囊切除手术史，此次腹痛、腹胀、便血，腹部压痛、肠鸣音活跃、血象升高、腹部 CT 示：腹内疝不能排除。难道是既往手术导致此次腹内疝形成，肠管绞窄坏死？
继续完善术前血凝、全腹部增强 CT 等相关检查，血凝示：D-二聚体（9942.00ng/m）明显升高。
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腹部增强 CT 初步报告示：1. 部分小肠肠壁增厚、水肿，局部肠系膜聚集，部分小肠管走形异常，考虑肠系膜上静脉及部分属支血栓形成？腹内疝？2. 门静脉海绵样变，脾脏增大、肝硬化待排。 3. 盆腹腔积液、肝内多发囊肿。
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期间患者诉腹痛剧烈，伴胸闷，腹部压痛范围较前扩大，再排血便一次，量约 200 ml ，故急诊行腹腔镜下腹腔探查术。
手术经过
患者取剪刀位，麻醉消毒后取脐下、左上腹、左下腹 1 cm、1 cm、0.5 cm 切口，腔镜探查见腹腔内淡红色液体约 1000 ml ，右上腹手术疤痕下方腹壁网膜粘连增厚，伴网膜血管迂曲增多，脐下部分肠管扩张，呈暗黑色，水肿增厚、无蠕动，肠系膜水肿增厚，未见肠系膜动脉搏动，肠系膜见散在淤血斑。
主任医师指导下中转开腹，转平仰卧位，经右上腹原手术切口进腹，分离粘连组织，并结扎，可见近段空肠约 80 cm 肠管坏死，在其两端以颜色正常、蠕动良好为界，分离坏死肠管对应系膜，见散在黑色、质稍硬的血栓。
75 mm 直线切割闭合器行 π 吻合，吻合口丝线间断缝合，冲洗腹腔。术后以低分子肝素抗凝治疗，目前仍在治疗中。
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这例患者 20 天前因「解黑便」就诊我院行「内镜下食管胃底静脉曲张硬化剂注射、食管静脉曲张套扎术」。
出院诊断：1. 急性上消化道出血食管静脉曲张（硬化剂 + 套扎术）2. 门静脉海绵样变、脾功能亢进、门脉高压性胃病 3. 十二指肠球炎 4. 高血压 5. 肾结石 6. 急性失血性贫血（轻度）7. 胆囊切除术后。
病例二
患者男， 30 岁， BMI: 26.03，主诉：左上腹痛 1 月余。
患者 1 月余前出现左上腹闷胀痛，查血常规：白细胞计数 1.63×10^9/L ，中性粒细胞 0.97×10^9/L ，血小板 21×10^9/L ，查上腹部 CT 示：1、肝硬化，门脉高压并脾静脉、腹壁、食管下段静脉曲张，巨脾。
查磁共振示：肝硬化伴 RN 结节，脾大，少量腹水。既往史无特殊，入院后完善相关检查，予以保肝、术前输注血小板等相关处理后行腹腔镜下脾切除 + 贲门周围血管离断术。
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术后第 8 天复查血凝示 D-二聚体（6844.00ng/m）明显升高。此时血小板升至 378×10^9/L 。