一台骨科手术，耗材中的秘密只有医生最清楚( 二 ) 导读当各项改革也考虑医生们一些

和以开药为主的内科医生不一样的是，药品行业的“带金销售” ，对医生带来的收入的增加，更像“薄利多销” ，一盒药的“回扣”几毛几块钱，加起来就是不小的一笔收入。药品种类繁多，同类药又有多个不同品牌，即便国家药品集采将一些药品砍到地板价，但总有一些空间，让医药代表去活动，用集采目录外的高价药替代目录内的低价药。
但高值耗材的种类少，可替代性弱。尤其对骨科、心内科等多个科室来说，许多医生收入长期主要来自耗材，耗材价格的降低不仅会让他们收入明显减少，也会让他们的积极性受到重挫。
“很多人认为工作的报酬，与承担的风险、投入的时间和压力不成比例。 ”这位医生回忆。医生们的反应几乎所有人都能理解，这依旧在人性的范畴中：没有人会在收入减少，但工作量没有减少后，能保持愉悦。
何文非常能理解同行的这种失落，不同的是，这种偶尔的失落他已经体验了十几年。他所在的手足外科，接诊的多是遭遇突发事故的农民工，做高难度的断指再植手术，一个手术通常就需要持续6-8小时，通宵熬夜手术已成家常便饭。而这些收入较低的病人，经常宁肯残疾也不愿多花钱。何文习惯了考虑怎么为他们省钱。
让他感到沮丧的是，那几年，不仅整个科室人员的收入低，毕业生都不愿意来，也是骨科人员流失最多的科室；在年度考核时，因为科室给医院贡献的收入低于做骨关节、膝关节置换的科室，排名总在最后几名。
虽然一些关节脊柱等科室的医生收入，在许多年里都高过何文，他们失落的性质和何文有所不同，但逻辑是一致的，尤其是当他们和其它收入更高的专业进行比较时。
单个高值耗材回扣远高于药品。但骨科、心内科医生们一次手术，尤其是高难度手术，付出的劳动、承担的风险远高于开药的医生，而且手术的频次也不会像开药那样频繁。因此，高值耗材的带量采购，很可能比药品的带量采购，更能影响医生的诊疗行为。
这几年，在率先进行骨科耗材改革的地区，一些骨科医生的营收策略已经发生了很大的变化。关节纳入省级集采之前，医生们更有动力多做置换手术。而近几年，医生们和医院都需要适应新的逻辑，思考哪些治疗手段、哪些药带来的收入是多少。
最近几年，一些医院在设计奖金制度时，开始对检查、康复理疗等治疗性的操作有所倾斜。
医生手术的积极性下降
前几年，何文和一个同学聊天得知：率先进行骨科耗材集采的城市，最大的变化是医生的手术量，尤其一些非必要的手术明显减少了。
在集采前，一些骨科医生在门诊遇到有一些有手术价值的病人时，如果病人也有手术意愿、疾病也够得上适应症，医生宁可把后面的病人推掉，坐下来花15分钟、20分钟跟病人好好谈，把病人收住院、去做手术。
医生往往会在这类病人身上花费很多时间，聊手术怎么做、有什么注意事项等。但如果是没有手术价值的病人，一些医生可能只和他们聊几分钟，就结束面诊。
骨科中，相对来说标准化较高的耗材是关节假体，以髋关节和膝关节为主，这两种关节在2015年进入这个省的集采中。
以膝关节置换手术为例。膝关节疼痛病人中，一部分“暂时还可以保守治疗，晚半年一年做置换手术也没关系” ，这部分病人在集采前，大多被医生劝说做手术。但当人工膝关节进入集采后，这类手术量少了许多。许多医生会更倾向建议患者去做局部热疗或脉冲等保守治疗的项目。
上述医生猜测，如果一些骨科高值耗材入选全国集采，骨科耗材价格可能会比过去几年更低，对医生的诊疗选择影响更大。
与心内科相比，骨科的特别之处在于：治疗方法有可替代性。因此，部分骨科耗材的大幅降价，可能让一些医生产生转而使用其他治疗方法的动力。最可怕的是，这其他治疗方法，可能对病人来说并不是最好的。