开胸手术术后并发症的麻醉管理( 二 )

2.气胸
任何进入胸腔的手术都会引发气胸。
若与大气压力相等的气胸，不会造成生命危险。
若大于大气压力的气胸，则可能发展为张力性气胸。
正压通气的患者发生张力性气胸，病情迅速恶化，严重影响血流动力学。
3.支气管胸膜瘘（BPF）
（1）发生率为1.9% ，其中的死亡率为高达2/3 。常见右侧肺叶切除术。当肺实质被切除时，如肺叶切除术，远端气道和胸膜间隙之间的瘘口可能引起漏气。
（2）患者自主呼吸或较低吸气压可以预防BPF 。及时拔除气管导管，并从正压通气过渡到自主呼吸，这对于降低胸内压力极为重要。如果患者发生BPF ，并引起血流动力学和呼吸不稳定，可将DLT或单腔气管导管置入气道以确保气道安全。
全肺切除术后综合征
全肺切除术后综合征较罕见，可见于左或右全肺切除术后。
临床表现为纵隔向患侧移位，并伴有健侧肺向患侧过度膨胀。
随后气管远端或主支气管对脊柱或主动脉的压迫，可能导致气道压迫和阻塞。
严重的并发症，其死亡率大于50% 。
右全肺切除术后肺水肿的发生率高于左全肺切除术；
临床症状通常出现在术后第2-4天。
肺切除术后肺水肿，需要进行排除性诊断，排除各类因素（包括心力衰竭、误吸、败血症、肺栓塞、输血反应）。
一旦确诊，给予支持性治疗方案，治疗方案包括使用大剂量皮质类固醇、肺动脉血管扩张剂或体外通气支持。
膈神经损伤的影响因素：低温和机械损伤。
呼吸机脱机困难可能是膈神经损伤发生的首要表现。
胸部影像可观察到偏侧膈肌升高。
严重时，需膈肌起搏。
手术后膈肌运动异常与肺容量减少和运动能力降低有关。

胸内并发症
深静脉血栓形成和肺栓塞：
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE）的发生率分别为1.7%和1.3% 。
导致DVT的常见危险因素：手术时间较长和恶性肿瘤。
低分子肝素和弹力袜预防血栓已成为围手术期的常规方法。
肺血管造影术是诊断的金标准，当PE伴血流动力学不稳时，通过超声心动图可看到右心室扩张和顺应性改变。
PE治疗：手术取栓、经导管取栓、全身抗凝或溶栓等。

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心律失常
房颤（atrial fibrillation, AF）最为常见。肺叶切除术后的房颤发生率为20% ，全肺切除术后的房颤发生率高达40% 。
室上性心动过速（supraventricular tachycardias, SVT）。在一项对82名接受择期开胸手术的患者的观察性研究中， SVT与心肌缺血或不良预后之间尚无相关性。
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术后新发房颤的治疗方案：