有创动脉测压在非心脏大手术中早期发现和治疗低血压的作用( 五 )

对不会产生不良预后事件进行的监测是没有意义的，因此本项研究中，研究者背后的假设是短暂的低血压事件会造成心肌损伤和肾损伤。尤其是当MAP低于55mmHg时，几分钟内便会对心肌和肾造成损伤。最近的一项随机试验为这一结论提供了支持， Futier等人随机招募298名患者分为严密(目标收缩压波动幅度控制在基线收缩压的±10%)或常规术中血压控制组，严重并发症的发生率降至25%(P=0.02) 。因此，现有证据表明，即使是短暂的低血压也会导致严重的不良后果。选择良好的血压监测策略，如持续动脉内测压，可以更好地监测低血压发生和临床干预。在本项随机对照试验，样本量为306名，鉴于观察到的低血压差异，研究者并未发现两组在严重并发症发生情况之间存在巨大差异：接受动脉内测压的患者中，有20%的患者在术后30天内出现了主要并发症、再次住院或死亡，而通过示波法监测的患者中，有17%的患者出现了严重的并发症，在统计学上没有显著性差异，并且均低于Futier等人试验中得出的38.1%-51.7%并发症发生率。研究者认为其可能由于不同的手术环境、患者特征和并发症评估方法。假设示波法监测患者术后并发症发生率为17% ，要检测动脉内测压患者术后并发症相对减少20% ，将来试验可能需要4800名患者，虽具有可行性但较难实现。在这类研究中，两种类型的混淆尤其值得关注。首先，病情越重的患者术中更有可能发生低血压，患者本身身体状况差，术后更有可能出现并发症。其次，在术中发生低血压的患者可能出现持续几小时的术后低血压。低血压发生时机很重要，因为在术中极少出现心肌梗死，围术期心肌梗死的患者中94%发生在术后两天。术中低血压很可能只是术后发生低血压的一个信号，而术后低血压是实际造成并发症的原因。与该理论一致的是， Sessler DI等人的研究发现，发生术后低血压的患者在手术中大都发生过低血压事件。研究者认为在任何一种机制发挥作用的情况下，术中低血压起预测性作用，但不是因果的关系，术中干预并不能防止术后不良事件发生。
总之，动脉内测压所具有的持续监测性有助于低血压的发现和治疗。由于术中短暂的低血压会导致心肌和肾脏损伤等并发症。所以研究者推测持续的动脉内测压可能会减少主要的围手术期并发症的发生，但仍需进一步试验验证。
骨麻征途的点评
有创动脉血压监测是指将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法，是持续动态的过程，能及早发现动脉血压的突然变化，并且可根据动脉波形变化判断分析心肌收缩能力，以及方便采集血气样本，故常用于危重患者的术中和术后监护。此研究证实了动脉内测压可以提高低血压的检出率，避免了可能由于低血压造成的心脏和肾脏损害。但是术后30天的并发症率与无创法相比较无明显差别，我们注意到，此研究纳入的患者从18-90岁不等，如果选择年龄偏大的患者，也许会有差异，毕竟年轻患者血管调节能力更强。虽然动脉内测压可以及时发现低血压，提醒临床医生进行处理，但也要注意动脉内测压是有创性操作，与其相关的并发症有：出血、血肿；血栓形成；动静脉瘘；感染等。同时动脉内测压并不是测量血压的“金标准” ，其数值受到穿刺部位，压力换能器等因素影响，如果临床医生不能确保测定的效果，就会做出不准确的判断，从而危及患者健康。故在临床实践中，我们应权衡利弊，从多方面判断是否需要有创动脉血压监测。