有创动脉测压在非心脏大手术中早期发现和治疗低血压的作用( 四 )

表4. 两组患者术中和术后特征

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表5. 动脉内测压与示波法测压患者住院及术后30天并发症

【有创动脉测压在非心脏大手术中早期发现和治疗低血压的作用】
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讨论

在手术过程中，适当的血压管理应包括早期发现和及时治疗低血压，并有明确的目标和管理方案。在此次随机对照试验中，研究者进一步量化分析得出动脉内测压法较示波法更容易发现低血压。在主要结果分析中，动脉内测压所获得的低血压分钟数大概是示波法测压的2倍，同时研究者设定不同的阈值，亦得出相似结论。因此，在临床中动脉内测压可提高发现有害性低血压的能力，这种能力的提高得益于动脉内测压的持续监测。研究者在敏感性分析中进一步验证了这一结论。然而在没有具体的血压控制目标或管理方案的情况下，降低低血压发生时间未能实现。尽管未制定具体的血压监测目标和管理方案，两组液体入量也是相似的，由于动脉内测压持续监测的特性，医生给予了动脉内测压组更多干预措施，譬如较示波法组多给予了三分之一的血管升压药物。这种额外的低血压引起的治疗表明，临床医生及时发现低血压具有潜在的临床重要性。
研究者对低血压各种描述曲线进行了不同探究，包括平均压力、时间加权压、不同阈值下时间等。 AUC-MAP兼具了低血压深度及持续时间，因此研究者将其作为主要分析数据。而之所以选择MAP=65mmHg的原因是其与术后心肌损伤和肾损伤密切相关。
在研究实际开展过程中，由于动脉内测压的有创性以及结合临床实际，存在临时跨组现象， 8%患者最初随机分配入组到动脉内测压，但实际采取示波法监测， 14%患者分到示波法组但实际采取动脉内测压监测。因此研究者主要采取意向治疗分析，同时进行了实际治疗分析，结果具有一致性。因此，改变监测策略的临床决定，并未影响研究结果及结论。本次试验在示波法组中未设置盲法连续监测，因此袖带测量间歇是否发生低血压事件无法确定。
有创动脉内测压，因其可提供持续监测，临床中常用做高风险患者的血压监测手段。另一种选择是无创指套监测，它可以提供连续的血流动力学监测（5月26日骨麻链接）。目前有几种设备可供选择。例如， ClearSight设备是一种使用容量钳和物理方法的连续无创性血流动力学监测仪。从这个监护仪获得的绝对压力可与有创血压监测相媲美。在最近的一项研究中，与间歇性的示波法相比，旨在评估持续无创动脉压监测的降压效果。在两组中，临床医生都被要求降低发生低血压的次数，以MAP=65mmHg为阈值， ClearSight组的TWA-MAP明显低于示波法组。通过持续监测，临床医生能够及早发现低血压，并以特定目标进行治疗，从而降低整体低血压发生率。