心电图诊断心梗“100%”可靠吗？( 二 )

需要强调的是，即使是初诊心电图不满足上述的ST-T改变诊断标准，也并不能排除急性心梗的诊断，此时需动态监测心电图变化。二、镜像改变
看到ST段抬高，每一个心内科医师都会不自主地紧张一下。但是实际上ST段抬高并不都代表着急性冠脉闭塞，比如常见的早复极现象和心包炎。对于这些疾病我们该如何进行鉴别呢？新版心梗通用定义强调了镜像改变的诊断价值。
所谓的镜像改变，是指在相互背离近似180°的不同导联（镜像导联），记录的心肌缺血心电图图形近似镜像，比如某导联ST段是抬高的，则其镜像导联将出现ST段压低。
一般而言，下壁导联（II、III、aVF）和高侧壁导联（I、aVL导联）、后壁导联（V7-V9导联）与前间壁导联（V1-V3导联）互为镜像导联。如图2 ，其下壁导联ST段抬高，而高侧壁导联ST段是压低的，就能排除弥漫性ST段抬高的心包炎和早复极现象了。

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图2：心电图示下壁ST段抬高，伴有高侧壁ST段镜像性压低
三、束支阻滞
对于急性心梗患者，伴有新发的非频率依赖性的左束支阻滞或右束支阻滞，意味着预后不好，可能需要急诊血运重建治疗。
至于既往有束支阻滞患者，通常合并继发性ST-T改变，此时评估心肌缺血相关心电图改变较为困难，一般可以通过3种办法去进行鉴别：

第一、与既往心电图比较，看是否存在新发ST-T改变；
第二，多次复查心电图，监测有无动态变化；
第三、对于左束支阻滞患者，可以参考Sgarbossa计分，具体内容可见表2 ，若Sgarbossa计分≥3分，则提示合并急性心梗。

表2：Sgarbossa计分标准

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四、易混淆的疾病
上述谈了一些心梗的特征性心电图表现，但是要牢记的是即使是特征性心电图改变，也并不是心梗所特有的。许多心脏或心脏外疾病，同样可以出现ST-T改变和（或）Q波，比如预激综合征、应激性心肌病、肺栓塞等，可见表3 。
表3：心电图表现易与心梗相混淆的疾病

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【心电图诊断心梗“100%”可靠吗？】心电图确实存在一些心梗相关的特征性改变，这些对急性心梗的诊断十分重要，但是要谨记的是这些心电图改变并不特异，不能就图论图，需要结合患者症状、心肌标记物、影像学检查等综合评价。