如何结合流行病学知识来诊断疾病

我们在进行临床诊断的时候，通常要结合患者的临床表现、实验室检查和影像结果，要有深厚的知识储备，但还有一个容易被大家忽略的问题是疾病的流行病学知识。
以肺结核为例，中国是肺结核高发的国家， 2011 年卫生部发布的“全国第五次结核病流行病学调查结果”显示，中国感染肺结核病菌人群约为 5.5 亿人，占全国总人数的 45% 。 2018 年我国肺结核发病人数 88.9 万人，死亡人数 3149 人，结核病发病人数仍然较多，中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。
2019年11月，我国肺结核的发病人数为73000人，死亡人数为177人；2020年1-11月，我国肺结核的发病人数为96.31万人，死亡人数为2008人，其中， 4月份是肺结核发病高期，发病人数达10.12万人。

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但结核病虽然高发，但由于其多为慢性病程，每年死于肺结核的例数却很少，相比于艾滋病人的高死亡率，肺结核的死亡率是比较低的。

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反观，西方发达国家肺结核发病率普遍较低，以美国为例，从1960年以来总发病人数以及每十万人患病率都持续下降，到2018年全美报告的肺结核发病人数只有9025人，每十万人发病率只有2.76 。
而我国按2020年计算，一年肺结核的发病人数超过100万，每十万人发病人数71人，是美国的25.7倍。
因此，在我国呼吸科多年来，呼吸系统疾病的鉴别诊断中，肺结核始终是一个不能被忽视的疾病。但令人遗憾的是，很多临床医生对于肺结核还是不够重视，其中的原因包括肺结核的临床表现多样，容易误诊为其他疾病；但更重要的是，我们对于流行病学情况的忽视和无知，导致了很多肺结核病例（包括一些典型病例）漏诊和误诊。
下面介绍几个病例，有些很遗憾因为各种原因没有获得充分的证据，也非常遗憾没有诊断性抗结核治疗，但是我个人仍然倾向肺结核的诊断。
病例一：
女性， 20岁，因为“体检发现纵隔淋巴结肿大半月，右面颊部肿痛三天”入院，胸部CT显示“纵隔和肺门多发淋巴结肿大” ，血TSPOT检测阳性。患者查体发现右颈部淋巴结肿大，颈部淋巴结穿刺为肉芽肿性炎。因此讨论时对于患者结节病还是结核病或者淋巴瘤，大家的观点不一。

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