急性上消化道出血如何选药？3张经典处方帮你搞定

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急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因，可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血，其中大多数急性上消化道出血是非静脉曲张性出血。急性非静脉曲张性上消化道出血多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、急慢性胃黏膜损伤、食管贲门黏膜撕裂综合征、上消化道恶性肿瘤等常见。食管、胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期患者常见的并发症。那么，患者得了急性上消化道出血怎么治疗呢？药物治疗仍是急性上消化道出血治疗的首选治疗手段。急性上消化道出血的药物治疗包括抑酸剂、生长抑素、血管升压素和补充血容量。对肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血患者，应预防性应用抗生素。一、药物治疗方法

、H受体拮抗剂（H2 。其中PPI的抑酸及止血效果优于H2RA ， PPI起效快，并可显著降低再出血的发生率，因而建议危重者尽早使用PPI进行抑酸治疗。作用机制：抑酸剂通过抑制胃酸的分泌而提高胃内pH值，使pH值＞6 ，同时可抑制胃蛋白酶活化，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，利于止血和预防再出血，且可用于治疗消化性溃疡。不良反应：PPI一般不良反应为恶心、胃肠道胀气、腹泻、腹痛、便秘、口干、头痛、头晕、视力模糊、肝功能障碍等，通常较轻微，为自限性。 ▎生长抑素及类似物常用药物：生长抑素及其类似物如生长抑素、奥曲肽等。临床可用于肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血、急性非静脉曲张出血、急性上消化道出血等。严重的急性上消化道出血的联合用药方案为静脉应用生长抑素＋PPI 。这一方案可迅速控制大多数不同病因引起的上消化道出血，最大限度地降低严重并发症的发生率及病死率。八肽生长抑素首次静脉推注50μg后，继以50μg/小时持续静脉输注；十四肽生长抑素首次静脉推注250μg后，继以250μg/小时持续静脉滴注，严重者可增加至500μg/小时静脉滴注。生长抑素及其类似物可连续使用5天及以上。作用机制：生长抑素及其类似物可减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制血管生成及胃酸、胃蛋白酶分泌，并抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，可显著降低消化性溃疡出血者的手术率，预防早期再出血的发生，且有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度的升高。不良反应：生长抑素及其类似物的主要不良反应为恶心、眩晕、面部潮红，尤其在注射速度快的情况下患者可发生恶心、呕吐。 ▎血管升压素及类似物常用药物：如垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等，可降低门静脉压力，用于治疗肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血。应用血管升压素持续静脉输注0.2～0.4U/分钟，最大剂量可增加至0.8U/分钟。 N-α-三甘氨酰-8-赖氨酸-加压素（特利加压素）使用方法：首剂2mg静脉推注，再2mg每4小时1次。若出血控制可逐渐减量至1mg每4小时1次维持。作用机制：血管升压素为内脏血管收缩剂，可减少内脏器官的血流，致门静脉入肝血流减少并降低门静脉压力，因有较高的心、脑血管并发症发生率，建议与硝酸酯类药物如硝酸甘油联用，可进一步减少门静脉血流量，降低门静脉压力，同时可减少血管加压素的不良反应，且静脉持续用高剂量血管升压素的时间不应超过24小时。特利加压素是合成的血管加压素类似物，可持久有效地降低肝静脉压力梯度、减少门静脉血流量，且对全身血流动力学影响较小。不良反应：血管升压素及其类似物主要不良反应有心脏和外周器官的缺血、心律失常、高血压和肠道缺血等。 ▎补充血容量血流动力学不稳定的急性上消化道出血应及时容量复苏，恢复并维持重要器官灌注。大量失血患者需适当输注血液制品，以保证组织氧供和维持正常的凝血功能。以下情况时应考虑输血：收缩压＜90mmHg；心率＞110次/分；Hb＜70g/L；血细胞比容（Hct）＜25%或出现失血性休克。在积极进行容量复苏后仍存在持续性低血压，为保证重要器官最低有效灌注，可选择使用血管活性药物。 ▎预防性应用抗生素肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血患者预防性应用抗生素可以明显改善预后，因此对肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血患者，应预防性应用抗生素。肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血患者感染风险可由Child-Pugh分级进行评估。 Child-Pugh分级越高，感染风险越高。酗酒或饮酒的Child-Pugh A级患者在食管、胃底静脉曲张破裂出血后，也是感染的高风险人群。对于肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血患者，预防性给予抗生素有利于止血，降低再出血和感染的发生， 30天病死率也更低。应根据当地细菌耐药情况合理选择抗生素。有一项随机对照试验结果表明，在肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血患者中，静脉输注头孢曲松对细菌感染预防的效果要优于口服诺氟沙星，另有一项随机对照研究发现头孢曲松3天和7天疗程相比效果没有显著性差异。二、经典处方解析