门诊遇到「硝苯地平 + 氨氯地平」联合降压的患者，怎么办？

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硝苯地平、氨氯地平为同类药物

我们知道，钙离子通道拮抗剂（CCB）包括二氢吡啶类 CCB 和非二氢吡啶类 CCB 两类，主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，发挥扩张血管、降低血压的作用。
硝苯地平和氨氯地平均为二氢吡啶类 CCB ，结构和药理学效应相似：
可选择性抑制钙离子进入心肌细胞和平滑肌细胞的跨膜转运，并抑制钙离子从细胞内库释放，而不改变血浆钙离子浓度；能舒张外周阻力血管，降低外周阻力，使收缩压和舒张压降低，减轻心脏后负荷。
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难治性高血压可否联用？
难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量 3 种或 3 种以上降压药物（包括利尿剂）一个月以上血压仍未达标；或服用 4 种或 4 种以上降压药物血压才能有效控制。
因此，在考虑联合用药之前，首先需明确患者确实为难治性高血压。
目前，临床针对难治性高血压和肾性高血压，常用的两种 CCB 类药物联合治疗方案为：1）氨氯地平联合硝苯地平；2）氨氯地平（或硝苯地平）联合地尔硫? 。
如前所述，硝苯地平与氨氯地平为同类药物，两者联合治疗高血压缺乏循证证据，并可增加踝部水肿等不良反应的发生率。
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氨氯地平/硝苯地平与地尔硫?能否联用？
氨氯地平（或硝苯地平）联用地尔硫?治疗难治性高血压是合理的。钙通道亚型可分为 L 型、T 型和 N 型，其中 L 型钙通道是心血管相关的主要通道，可调节血管平滑肌和内皮功能。二氢吡啶类 CCB 及非二氢吡啶类 CCB 均能抑制 L 型钙通道开放，抑制钙离子进入细胞内，扩张外周血管从而降低血压。但两者亦有不同： 【门诊遇到「硝苯地平 + 氨氯地平」联合降压的患者，怎么办？】1）药代动力学方面：不同种类的 CCB 在药代动力学上有一定的相互作用。地尔硫?为 CYP450 抑制剂，可提高经 CYP3A4 代谢的硝苯地平的血药浓度。
2）药效学方面：不同结构的药物可影响 CCB 与受体之间的亲和力。
3）组织特性方面：非二氢吡啶类 CCB 对心脏的选择性较高（血管选择性与心肌选择性的比值为 1∶1）；而二氢吡啶类 CCB 对血管的选择性较高（血管选择性与心肌选择性的比值硝苯地平为 10∶1 ，氨氯地平为 1000∶1）。非二氢吡啶类 CCB 对心脏的抑制作用强，直接减慢心率，而二氢吡啶类 CCB 较强的扩张血管作用可引起反射性心率加快。两者联合治疗高血压能提高疗效，降低总体不良反应发生率。4
小结
硝苯地平 + 氨氯地平联合应用证据不足，且可增加不良反应的发生率；
针对难治性高血压，在使用一种 CCB 联合肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB）和利尿剂及严格控制钠盐摄入的情况下，血压仍不达标者，可增加 CCB 的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类 CCB 合用。