“孔”导致的急性心肌梗死

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反常冠状动脉栓塞是急性冠状动脉综合征的罕见病因，一旦怀疑，仔细的影像学检查（包括TTE）对此诊断很重要。
病例报告如下
46岁女性患者，以“剧烈胸痛1天”为主诉入院。既往有2型糖尿病病史，口服降糖药物（具体不详）控制血糖，既往有月经过多史，口服避孕药（OCPs）控制病情。就诊时查体：血压108/70mHg ，心率82次/min ，指脉氧95％，心肺腹查体未见异常。
辅助检查：12导联心电图示下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。因当地医院无条件行冠脉造影术，接受溶栓（用阿替普酶）治疗，然后被转移到三家医院行补救冠状动脉造影术，示右优势循环，左主干、前降支、回旋支、右冠未见狭窄（图1）。
对RCA进行光学相干断层扫描（OCT），显示血管正常，没有任何冠状动脉狭窄的证据（图2）。由于急性冠状动脉血栓形成与斑块破裂或血管痉挛无明显关系，怀疑是矛盾栓塞或高凝状态，完善自身免疫和血栓性血友病筛查，没有发现高凝的证据。

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图1 ，冠状动脉造影示未见明显狭窄

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图2 ， OCT示内膜正常，无动脉粥样硬化斑块

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【“孔”导致的急性心肌梗死】图3 ， TTE（A）示：PFO分流；（B）对PFO进行微泡检测

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图4 ，使用Amplatzer封堵器进行PFO闭合
经胸超声心动图（TTE）伴微泡检测示：卵圆孔未闭（PFO）并有明显的右向左分流，下壁运动功能减退， LVEF降低（图3）。
下肢B超示：无深静脉血栓形成（DVT）。科内进行病例讨论后决定为患者行PFO封堵术，并建议患者停用OCPs 。使用18mm Amplatzer封堵器成功闭合PFO ，术后无任何并发症（图4）。
讨论
卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale ， PFO）为房间隔异常发育所致，为临床上最常见的右向左分流（right-to-left shunt ， RLS）疾病，在中国成人的发生率约占25% ，对大多数人来说， PFO无临床意义或无症状。然而，在某些情况下， PFO可以使栓子从静脉转移到动脉循环，导致系统性栓塞[1] 。
反常栓塞是指静脉系统或右心房的栓子通过右向左的分流通道，从右心系统进入左心系统，从而引起心、脑、肾以及周围血管等相应部位的动脉栓塞，大多数反常冠状动脉栓塞被临床遗漏，对反常栓塞的辨别及认识影响到其治疗和预后。