如何结合流行病学知识来诊断疾病( 三 )

生化：A33.1g/L ， LDH373U/L ，其余正常；

结核抗体：阴性

肿瘤指标：正常

血沉13mm/h

T-SPOT:阳性 CFP10～80 ， ESAT6～18

自身抗体+血管炎抗体：阴性；

血培养：阴性；

痰培养：阴性，痰找抗酸杆菌阴性；

血NGS检测：猫立克次体序列数3；

第一次胸部CT结果如下：

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第二次胸部CT结果（相隔11天）如下：

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入院以后的体温变化如下：

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【如何结合流行病学知识来诊断疾病】

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这其间用过哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、多西环素、复方新诺明、利奈唑铵、伏立康唑等多种抗生素，以及短时间（3天）的甲强龙治疗，但仍持续发热，特点是午后发热和夜间盗汗。原本计划要行气管镜检查，但是前一天患者出现头晕症状，行头颅MR发现患者颅内病灶。

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关于颅内的病灶多学科讨论观点不一，有些医生认为是颅内肿瘤，有些医生认为肉芽肿性病变，当然确诊是行神经外科穿刺术，患者家属考虑患者高龄拒绝手术。最后非常遗憾患者家属要求自动出院。

我个人认为患者有结核病人接触史，肺部CT两肺小树芽征为主， TSPOT强阳性，首先要考虑肺结核，而颅内病变以一元论解释可能是颅内结核瘤。当然这个颅内病灶不是典型的颅内结核病变，但是如果是颅内肿瘤，很少有患者是持续有规律的高热。另一方面患者血象正常、C反应蛋白正常，可以排除常见的革兰阳性菌和阴性菌感染，因此予以哌拉西林他唑巴坦意义不大。至于血NGS显示猫立克次体，我觉得一来这个序列数不高，二来多西环素使用五天体温仍不退可以排除立克次体感染。
当然更主要的是，肺结核的发病率要远远高于立克次体感染，而且农村老年人群的感染率是比较高的，对于这样的病例，我们可以让患者尝试诊断性抗结核治疗，通常一周内就可以见分晓。
其实近一段时间内，我已多次遇到一些临床表现特殊疑似肺结核病例，包括有嗜血细胞综合征的肺结核病例，其实对于这样的病例，如果一时无法进行有创检查，只要TSPOT阳性，可以进行诊断性抗结核治疗。这是因为我国结核的高发病率的特殊情况造成的。