心电图诊断心梗“100%”可靠吗？

心电图诊断心梗“100%”可靠吗？
心电图对急性心梗的诊断十分重要，但是要谨记的是这些心电图改变并不特异，不能就图论图，需要结合患者症状、心肌标记物、影像学检查等综合评价。
从以往的3:2模式到1:1模式，急性心梗的诊断越来越依赖于心肌标记物的变化，而心电图的地位似乎开始退居二线了。
但是心电图对心梗的诊断、分期、罪犯血管定位及预后的判断都具有重要价值，因此对于疑诊心梗的患者，心电图检查依然是一个不可或缺的环节。现结合新版《心肌梗死通用定义2018》，跟大家分享一下心梗相关的心电图诊断标准。
一、ST-T改变
心梗相关心电图改变主要包括病理性Q波、ST段改变及T波改变这三项内容，其中ST段改变和T波改变常综合为ST-T改变。由于病理性Q波大部分是由心肌坏死所形成的，出现相对较晚，而ST-T改变反映的是心肌缺血和心肌损伤，会在急性心梗早期就有明显的变化，因此ST-T改变在急性心梗的诊断中就显得尤为重要。
由于ST-T改变在正常人群中就有较大的变异，因此新版心梗通用定义对提示心肌缺血的ST-T改变的形态和移位程度进行了细化，见表1 。其中不同导联对于ST段改变程度的要求是不一样的。
表1：提示心肌缺血的ST-T改变（无总是肥厚及束支阻滞）

本文插图

比如在ST段抬高方面，它要求新出现的ST段抬高在除了V2-V3导联之外的其他导联仅需≥0.1 mV ，而V2-V3导联的标准则是40岁以上男性≥0.2 mV、40岁以下男性≥0.25 mV、女性≥0.15 mV 。
而对于ST段压低和T波改变的要求则是新出现的在两个相邻导联ST段水平或斜型下移≥0.05 mV和（或）在R波为主或R/S>1的两个相邻导联T波倒置≥0.1 mV 。
其实表1仅仅罗列了对12导联的要求，但是对于每位可疑心梗的患者，初诊18导联心电图检查是非常必要的。对于附加的右胸导联和后壁导联， ST段抬高的标准又是不一样的。比如V3R-V5R导联ST段抬高＞0.05 mV（30岁以下男性＞0.1 mV）， V7-V9导联ST段抬高＞0.0 5mV（40岁以下男性＞0.1 mV），才有诊断意义。

在这里需要强调的一点是ST段移位的测量方法，见图1 。以前是要求从J段后0.04~0.08 s处作一水平线来判断有无ST段移位，现在则是直接以J点来评估ST段偏移。另外关于基线的问题，一般以等电位线TP为参考水平，但是若合并心动过速或基线偏移时，也可以QRS波起始点作为基线。

本文插图

图1：心电图ST段移位的测量方法