指南 | 抗凝剂皮下注射护理规范专家共识( 四 )

6.1 身份识别携用物至患者床边，核对身份，解释操作流程并取得配合。6.2 操作前评估①评估患者身体情况：严格掌握适应证和禁忌证。存在肝素类过敏、肝素诱导性血小板减少症（HIT）、严重凝血功能障碍、活动性出血、前置胎盘等产前产后大出血风险、急性感染性心内膜炎的患者禁用抗凝剂。 ②评估患者局部情况：注射部位有无破损、瘀斑、瘢痕、硬结、色素沉着、炎症、水肿、溃疡、感染等，定位需避开上述部位。 ③评估患者心理状态、合作程度。6.3 操作前准备①护士职业素质准备；②患者：注射部位清洁，符合注射要求；③环境：清洁、安静、安全，温度、光线适宜；④用物完备：治疗盘、弯盘、预灌式抗凝剂、复合碘棉签、无菌棉签、利器盒、快速手消毒液、腹壁皮下注射定位卡。6.4 注射流程①使用预灌式抗凝剂，无须排气，气泡在上；②使用腹壁皮下注射定位卡，按数字顺序（图1）合理选择注射部位；③消毒：有效碘含量为0.45%～0.55%的复合碘棉签以穿刺点为中心，螺旋式消毒两遍，范围直径≥5 cm ，自然待干；④保持左手拇、示指相距5～6 cm ，提捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶；⑤于皱褶最高点快速垂直进针，毋需抽回血；⑥缓慢匀速推注药液10 s ，药液推注完毕针头停留10s ，快速拔针后不按压；⑦操作前、中、后认真核对身份和药物信息，妥善安置患者并做好皮下注射后健康宣教；⑧终末处理、洗手、记录、签名。6.5 健康宣教①嘱患者注射过程中勿突然更换体位。 ②注射部位禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血。 ③皮带、裤带避免束缚过紧。 ④指导患者发现下列情况要及时告知医护人员：腹痛，牙龈、眼睑球结膜、呼吸道、消化道出现出血症状；腹壁注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛；局部或全身有过敏反应，如皮疹、发热、发冷、头晕、胸闷等。6.6 注意事项①预灌式注射剂针头为嵌入式，注射前检查玻璃针管乳头部位有无裂纹，取出过程中避免方法不当导致针头弯曲。若预灌式注射剂为2只装，分离时注意从边角处分离并揭开泡罩，严禁用力掰扯。 ②选择合适的注射部位和体位，避开硬结和瘢痕。 ③用拇指和示指提捏皮肤，注射全程保持皮肤皱褶高度不变。 ④皮下注射深度应根据患者个体差异、皮下脂肪厚度决定，如发现针头弯曲，应立即拔针。 ⑤患者腹部系皮带、裤带处不予注射。7 抗凝剂皮下注射相关并发症及处理策略
7.1 皮下出血皮下出血的原因：①因抗凝剂本身具有抑制凝血因子活性的作用，操作稍有不慎，易引起出血风险［16 ， 19 ， 42-43］；②注射时针头未垂直于皮肤而是成角度刺入，延长针头在组织内行程，增加针头与皮肤和皮内接触面积，扩大组织损伤面积［11-20 ， 28 ， 30］；③腹壁皮下组织薄的成人或儿童，进针过深刺入肌层，造成不必要的组织损伤。临床表现为：瘀点（＜2 mm）、紫癜（3～5 mm）、瘀斑（＞5mm）、血肿（深部出血伴或不伴有皮肤隆起）[27] 。处理对策：①记号笔标记皮下出血范围，严密观察并记录。 ②临床上可用于治疗皮下瘀斑的药物有硫酸镁湿敷贴、水胶体敷料、云南白药、多磺酸黏多糖乳膏等［64-70］。硫酸镁湿敷贴主要利用其高渗透压平衡原理，能缓解组织损伤后的反应［64］；水胶体敷料通过减轻肿胀和疼痛，防止组织坏死而发挥作用［65-66］；云南白药贴及气雾剂能有效减少出血和抑制炎性物质释放［67-70］；多磺酸黏多糖乳膏能防止浅表血栓形成，阻止局部炎症发展并加速皮下出血吸收［64］。7.2 疼痛诸多因素如本身基础疾病、注射周围环境、注射部位、针头型号（长度、直径）、针头/药液与皮肤间温度差、消毒液刺激、进针角度、进针时呼吸时相、注射剂量以及注射时间等，均可引起疼痛或影响疼痛程度［11-22 ， 28-30 ， 40-44］。对于儿童患者，尤其是有过注射经历的患儿，注射疼痛感和针头尖锐部分带来的视觉感均会使其产生抵触情绪，陪同家长人数多也会增加患儿的恐惧感。处理对策：①非预灌式注射剂注射时，宜选择长度最短、外径最小的针头；②注射时避开毛囊根部；③复合碘棉签消毒并完全待干后再注射；④针头距离皮肤高度适中，以腕部力量穿刺，进针轻、稳、准；⑤注射全程患者感觉注射部位锐痛剧烈或持续疼痛时，应检查和评价注射方法是否得当；⑥儿童患者应限制1～2名家长陪同，指导家长注射过程中配合引导患儿注意力转移。7.3 渗（漏）液渗（漏）液的原因：①针尖漏液：预灌式注射剂不排气较少会发生针尖滴液，排气易导致注射前针尖药液残留和滴漏［16 ， 40-44］；②皮肤渗液：药液自穿刺处针眼溢出于皮肤表面，与针尖刺入注射部位过浅、注射后针头停留时间过短、注射部位皮下组织疏松、局部按摩有关，其中针头停留时间过短是主要原因［18-20 ， 40］。处理对策：①预灌式注射剂注射前不排气，推注前确保空气完全在药液上方，药液推注完毕将0.1 mL空气推入注射器乳头以排出残余药液，针头停留10 s后快速拔出；②拔针后如发现皮肤渗液，则需适当压迫，压迫力度以皮肤下陷1 cm为宜。7.4 过敏反应过敏源可为肝素类制剂或预灌式注射器中的橡胶组件。局部过敏症状主要有皮疹，并伴有瘙痒、麻木感［71-72］。全身性过敏症状较为罕见，低分子肝素的全身反应主要为HIT［73-74］。处理对策：①注射前充分评估患者过敏史，存在肝素类药物过敏或HIT病史者禁用［73-75］。 ②注射后发生HIT患者，可选择阿加曲班等非肝素类抗凝药物，需停用低分子肝素并选择替代抗凝用药。 ③皮疹瘙痒明显者，可局部外用糖皮质激素类药物；退热贴含有桉叶油、薄荷油、薰衣草油等成分，外贴应用可在降低局部皮温、减慢神经传导速率的同时，兼有止痒、止痛、化瘀、消肿的作用[76] 。7.5 弯针、断针弯针、断针的原因：①注射前泡罩包装分离及预灌式注射剂拿取方法不当，导致针头弯曲；②注射时体位摆放不当，局部肌肉张力高；③注射过深，导致针头弯曲或针体折断；④注射过程中患者扭动身躯。根据断针外露程度，分为断端部分显露于皮肤、断端与皮肤相平或断端全部没入皮肤下[77-78] 。处理对策：①安慰患者，保持原有体位，防止断针向肌肉或深部组织陷入。 ②避免情急之下采取抠、挤等方法，造成局部组织红肿、破溃，加重取针难度和局部组织感染，甚至导致断端针头游走、移位。 ③断针部分显露于皮肤外，护士可用无菌镊子或蚊钳夹针拔出；断端与皮肤相平，断面可见，可用左手拇、食二指垂直向下，按压断针周围皮肤使之下陷，使断面露出皮肤，右手持无菌镊子拔出；断端完全没于皮下或肌层，可在X线定位下，局部切开取出。8 结语