指南 | 抗凝剂皮下注射护理规范专家共识( 三 )

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5.5 注射角度成人皮下组织厚度可因性别、身体部位和体重指数不同有很大差异［18 ， 28 ， 44］。中国人群皮肤与皮下脂肪厚度情况与其它国家类似，皮肤平均厚度：上臂1.91 mm ，腹壁2.47 mm；皮下脂肪平均厚度：上臂7.23 mm ，腹壁12.14 mm［28］。因此，无论是上臂还是腹壁注射，均建议提捏皮肤穿刺。传统皮下注射穿刺方法为一手绷紧局部皮肤，一手持注射器，以示指固定针栓，针头斜面向上，与皮肤呈30° ～40°角，将针梗的1/2 ～2/3快速刺入皮下。临床操作中发现，针头呈锐角斜刺，针尖斜面透过真皮层距离较长，无形中扩大损伤区域而增加疼痛，且深度和角度不易掌握；斜刺法内外注射点位置不一，容易导致不易察觉的注射部位深部出血，发现时常出现局部瘀斑、硬结。垂直皱褶注射法：捏起注射部位，可使皮下细小血管松弛弯曲，不易受到破坏；局部皮下间隙增大，有利于与肌肉层分开，使药物完全进入深层皮下组织，有利于药物吸收，同时可防止针头刺入肌层引起疼痛和出血；易于把握进针深度，缩短进针行程，减少对腹壁皮下组织损伤；易于固定针头位置，防止针头移位；组织内外穿刺点在同一垂直线上，按压皮肤表面穿刺点的同时能够对深部组织穿刺路径起到压迫作用［12-17 ， 28 ， 30 ， 40-43］。推荐意见7：左手拇指、示指相距5～6 cm ，提捏皮肤成一皱褶，右手持注射器以执笔姿势，于皱褶最高点垂直穿刺进针。5.6 注射前是否抽回血皮下组织由结缔组织和脂肪小叶构成，结构疏松，少有毛细血管。临床操作时左手全程提捏皮肤，右手垂直进针，很难抽回血，如勉强换手操作，容易导致针尖移位，加重组织损伤［28 ， 30 ， 40-43］。推荐意见8：注射前不抽回血。5.7 注射速度与拔针延长皮下注射持续时间可促进药物吸收，减少皮下出血和皮下硬结的发生［15-20 ， 26-27 ， 32 ， 45-61］，但注射速度过慢则增加护理工作量，同时也增加患者的疼痛和焦虑。国内现有文献及相关meta分析［20 ， 30 ， 50-52］建议，注射过程中采用推注时间为10 s ，然后停留10 s的方法，可明显减少注射部位皮下出血发生率和出血面积。推荐意见9：持续匀速注射 10 s ，注射后停留10 s ，再快速拔针。5.8 注射后是否按压传统皮下注射拔针后用无菌棉签按压穿刺点片刻［26-27］，但按压不当（时间过短、时间过长、用力较大等）均易引起毛细血管破裂出血［14-20 ， 62-63］。预灌式注射剂针头较普通1 mL注射器短、细，创伤小，通过预留空气封堵注射器乳头，在防止针芯药液浪费的同时，可避免组织内药液溢出和拔针时残余药液渗入皮下。有研究报道，按压3～5 min能明显降低穿刺部位出血风险[20 ， 30 ， 35] 。另有文献报道，长时间（＞10min）按压后出血发生率呈下降趋势，但护士对过长时间按压难以贯彻执行，临床上常指导患者或家属自己按压，然而由于按压力度、时间很难掌握，易造成相反结果［19-22 ， 47］。推荐意见10：拔针后无需按压。如有穿刺处出血或渗液，以穿刺点为中心，垂直向下按压3～5 min 。5.9 注射后是否热敷、理疗注射后瘀斑发生与药物注入肌肉层直接相关，为了避免其发生，必须在注射时提起局部皮肤，使之形成一皱褶，且在注射全程中保持皮肤皱褶，针头必须垂直进入皮下组织，避免进入肌肉层［10-20 ， 28 ， 30］。同时为避免皮下出血或硬结，注射后禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉。推荐意见11：注射后注射处禁忌热敷、理疗。6 整合实践