小儿麻醉之气道管理( 四 )

三、拔管术
拔管前患儿须具备的条件：
1、麻醉药作用已基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药的残余作用（麻醉下拔管者除外）；
2、患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主的肢体活动，婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管；
3、咳嗽、吞咽反射已恢复正常；
4、循环功能稳定，无低体温。
拔管操作方法：
1、先清除气管内、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，在完全清醒或一定麻醉深度时进行拔管，切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛状态下拔管；
2、新生儿和婴儿应在清醒下拔管；
3、对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管。拔管前应充分吸氧，并做好再次插管的准备。拔管后可给予面罩供氧，必要时需吸引口咽部的分泌物，但应避免反复吸引刺激。
拔管后置患儿于侧卧位，有助于避免或减轻发生呕吐、返流和误吸。
拔管后呼吸道梗阻：
多数轻度梗阻，胸骨上凹轻度下陷，部分由深麻醉拔管后上呼吸道软组织塌陷所至；口腔分泌物部分阻塞呼吸道；由轻中度喉痉挛所致。
拔管后呼吸道梗阻的处理：
托下颌面罩给氧；清除口腔分泌物；如有轻中度喉痉挛，吸气困难较严重，可静脉给予少量丙泊酚（0.5～1mg/kg）；口咽通气道适用于深麻醉的病人或者在给予了丙泊酚之后，否则可能诱发或加重喉痉挛；侧卧位拔管可在一定程度上减少深麻醉拔管后呼吸道梗阻，保持侧卧位至到患儿清醒。
拔管后呼吸抑制：
主要由于静脉麻醉药如氯胺酮、阿片类药和肌肉松弛剂的残留作用，因此，不要用大剂量氯胺酮（肌注<4 mg/Kg ，一般1～2mg/Kg）；少用或不用阿片类药或用瑞芬；用中短效非去极化肌松药而不用长效肌松药，常规拮抗；提倡吸入或短效麻醉药；所有的患儿都要应在术后恢复室密切观察，完全彻底清醒后方可送出。
一、喉痉挛
喉痉挛是声门上咽喉部肌肉出现强有力的收缩或痉挛，导致上呼吸道的部分或全部阻塞，是一种由于刺激引起的自我保护反应。
喉痉挛的诱因
*刺激因素：咽喉部异物、血液或分泌物；
*上呼吸道的炎症感染；
*药物：刺激性挥发性麻醉药（如乙醚、异氟烷、地氟烷）以及某些静脉麻醉药如疏喷妥钠，盐酸氯胺酮等；
*浅麻醉下气道内操作，如吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、喉罩、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激；
*手术操作：浅麻醉下剥离骨膜，扩肛手术，扩张尿道，牵拉内脏等；
*其他：搬动病人、缺氧、二氧化碳蓄积等。
临床表现
*呼吸节律变化，呼吸暂停、吸气困难和屏气；