抗栓治疗遇到高出血风险怎么办？专家带来4点总结！丨OCC 2021( 二 )

在以上评分方法的基础上， 2019年EuroPCR上发布了ARC-HBR专家共识，其中HBR的定义为：PCI后1年以内的BARC出血标准定义3型或5型，出血风险在4%或脑出血风险在1%以上。共识认为，如果患者满足以下一个主要标准或者两个次要标准，即可认为该患者属于高出血风险状态。

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图4 PCI后出血风险增加的相关因素

三、降低高出血风险人群的出血风险
对于高出血风险患者的降低风险措施，首先需要根据风险相关因素加以区分。

1. 与PCI操作相关的风险因素，需要在介入器械的选择方面更加谨慎，同时需要在围手术期采取一定的预防措施。

2020年ESC发布的NSTEMI指南对于PCI围术期预防出血策略做出了详细的推荐。包括根据体重和肾功能调整抗凝药物剂量，将桡动脉入路作为常规血管入路途径，对胃肠道出血风险高于平均水平的患者应用质子泵抑制剂，同时对于应用口服抗凝药患者的用药方案做出了详细的建议。

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图5 PCI围术期预防出血策略

2. 对于PCI术后存在出血风险的人群，需要采取抗栓治疗降阶以及缩短DAPT等措施。

值得关注的是， 2020年欧洲心脏病学会（ESC）发布的指南中针对缩短抗血栓治疗时程新增了推荐意见，即“可考虑P2Y12受体抑制剂降阶治疗（如从普拉格雷或替格瑞洛转换至氯吡格雷）作为DAPT的替代方案，尤其对于被认为不适合强效血小板抑制的ACS患者。
降阶治疗可仅依据临床判断进行，也可根据患者风险评估及相应检测方法可行性在血小板功能测定或CYP2C19基因型测定的指导下进行。

另外，美国心脏病学会科学年会（ACC.21）中Kiyuk Chang教授公布了TALOS-AMI研究，比较了氯吡格雷和替格瑞洛在急性心肌梗死（AMI）患者植入药物洗脱支架后稳定期中的有效性和安全性。研究结果显示，降阶组MACE事件不仅非劣于维持组且优效成立。

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图6 TALOS-AMI研究的主要终点结果

另外， 2020 TCT上美国西奈山医学院Roxana Mehran教授公布了XIENCE 90/28研究结果。结果显示，应用XIENCE支架后进行1个月/3个月DAPT ，在不增加出血事件的同时，极大降低了BARC 3-5型出血风险。

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图7 XIENCE 90/28研究的主要终点结果

3. 对于特殊人群如老年人群、口服抗凝药（OAC）治疗人群应注意选择合适的抗栓药物。