药物性肝损伤热点，关注免疫检查点抑制剂相关肝损伤( 二 )

二
ILICI的肝脏病理特点
ILICI实验室检查主要为血清ALT和AST升高，伴或不伴有胆红素升高，血清自身免疫性肝炎相关抗体为阴性。需要排除引起肝炎的所有病因后才能诊断ILICI ，如活动性病毒性肝炎、酒精性肝炎和癌症的肝脏转移等，同时需要明确患者近期的合并用药史。
肝活检是诊断肝损伤和评估肝损伤严重程度最重要的方法。目前关于ILICI的病理特征的资料较少，最常见的类型包括以小叶中心区为主的斑点状或融合性坏死的急性肝炎和肉芽肿性肝炎，一般不伴有浆细胞的浸润，少数合并胆管损伤[3] 。

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抗CTLA-4治疗（作为单一治疗或与另一种ICI联合治疗）患者的一个特征是存在不明确的肉芽肿，包括有纤维环的肉芽肿。其他研究也报道了在伊匹单抗和尼鲁单抗联合治疗的患者中也存在有纤维环的肉芽肿。在使用抗PD-1或PD-L1治疗的情况下，没有特定的组织学特征，有的患者出现多形浸润的小叶性肝炎和门脉性肝炎[3] 。需要注意的是， 2018年发表在Hepatology杂志上的一篇文章首次报道了黑色素瘤患者使用PD-1单抗药物帕博利珠单抗阻断免疫检查点后出现结节再生性增生（NRH）[4] 。 NRH为一种少见的肝脏良性病变，但可导致非硬化性门脉高压，早期识别可尽早进行降门脉压治疗。
基于上述实验室和病理特点， J.H.Lewis教授进一步介绍了ILICI和AIH的鉴别要点[3] 。

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三
ILICI的危险因素
紧接着， J.H.Lewis教授总结了ILICI发生的危险因素，有助于对ILICI发生的早期预警。
主要包括：CTLA-4抑制剂；高剂量、年龄低（低于70岁）；双ICIs联合治疗；已出现肝外的免疫相关不良事件；合并NASH；某些肿瘤类型（在黑色素瘤和肝细胞癌患者的风险更高）等。

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四
ILICI的治疗和预后
应根据肝损伤的严重程度给予患者个体化的治疗，以避免不必要的免疫抑制治疗：轻度患者以监测为主，严重者立即停ICI、按AIH处理，用激素和其他免疫抑制剂治疗。 J.H.Lewis教授也强调，虽然目前ILICI肝损伤的机制尚未完全明了，但ILICI都具有高度特异性，因此需要制定个体化治疗。

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2019年中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的指南对ILICI的诊断也进行了推荐[5] ，治疗原则基本一致：